Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren

[Vorspann]

Der GKV-Spitzenverband^[1] hat unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen

auf der Grundlage von § 18b SGB XI

am 05.12.2016 die nachstehenden Richtlinien zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren (Dienstleistungs-Richtlinien – Die-RiLi) beschlossen.

[1] Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Pflegekassen gemäß § 18b SGB XI.

1 Präambel

Ziel der Dienstleistungs-Richtlinien ist es, die Dienstleistungsorientierung für die Versicherten im Begutachtungsverfahren zu stärken. Wenn Versicherte einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen, beauftragen die Pflegekassen die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Prüfung, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Pflegegrad vorliegt (§ 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Die Gutachterinnen und Gutachter sind analog § 275 Abs. 5 SGB V bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben unabhängig und nur ihrem Gewissen verpflichtet.

Für die Versicherten und ihre Angehörigen bedeuten der Eintritt von Pflegebedürftigkeit und das Begutachtungsverfahren eine große Belastung. Die Medizinischen Dienste führen die Begutachtung in respektvoller und wertschätzender Weise durch, um die Belastungen durch das Begutachtungsverfahren für die Versicherten so gering wie möglich zu halten. Die Richtlinien zur Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren stellen verpflichtende, bundesweit einheitliche Verhaltensgrundsätze auf und erhöhen die Transparenz des Begutachtungsverfahrens für die Versicherten.

2 Geltungsbereich

(1) Personeller Geltungsbereich

Die Dienstleistungs-Richtlinien sind für alle unter der Verantwortung der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung sowie des Sozialmedizinischen Dienstes - im Folgenden als Medizinische Dienste bezeichnet - am Begutachtungsverfahren Beteiligten verpflichtend. Sie sind nach den Richtlinien zur Zusammenarbeit der Pflegekassen mit anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern (Unabhängige Gutachter-Richtlinien – UGu-RiLi) gem. § 53b SGB XI auch von anderen unabhängigen Gutachterinnen und Gutachtern, sofern die Pflegekassen diese im Verfahren zur Feststellung der Pflegedürftigkeit beauftragt, entsprechend anzuwenden.

(2) Sachlicher Geltungsbereich

Die Dienstleistungs-Richtlinien gelten für die Durchführung des Begutachtungsverfahrens zur Feststellung der Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit und des Pflegegrades im Sinne des § 18 Abs. 1 SGB XI. Rechtsgrundlagen für das Begutachtungsverfahren sind die §§ 14, 15, 18 SGB XI, die §§ 60 ff SGB I und die Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi), die für die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung verbindlich sind.

3 Allgemeine Verhaltensgrundsätze bei der Durchführung des Begutachtungsverfahrens

(1) Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Medizinischen Dienste informieren die Versicherte oder den Versicherten vor der Begutachtung in geeigneter Weise schriftlich über den vorgesehenen Begutachtungstermin und das Begutachtungsverfahren oder vereinbaren den Begutachtungstermin mündlich. Die Medizinischen Dienste bieten den Versicherten die Möglichkeit zur schriftlichen oder telefonischen Kontaktaufnahme für Terminverschiebungen oder Terminabsprachen. Falls eine Bevollmächtigte/Betreuerin oder ein Bevollmächtigter/ Betreuer bekannt ist, muss auch dieser von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Medizinischen Dienstes benachrichtigt werden.

(2) Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Medizinischen Dienste sehen die Begutachtung der Versicherten in der Regel von Montag bis Freitag zwischen 8:00 und 18:00 Uhr vor. Hausbesuche außerhalb dieser Zeiten sind in Absprache mit der oder dem Versicherten möglich.

(3) Die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste beachten bei der Durchführung der Begutachtung, dass diese im privaten Bereich der Versicherten und ihrer Angehörigen stattfindet und eine respektvolle und sensible Vorgehensweise mit Achtung der Privatsphäre erfordern. Bei der Durchführung des Begutachtungsverfahrens werden die Wünsche und Bedürfnisse (z. B. bei Hör-, Sehschwäche) der Versicherten oder ihrer Angehörigen berücksichtigt, soweit sie die Begutachtung nicht beeinträchtigen.

(4) Sach- oder Geldgeschenke dürfen von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern und den Gutachterinnen und Gutachtern der Medizinischen Dienste nicht angenommen werden. Die Annahme von Speisen und Getränken während der Begutachtung durch Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste ist zulässig.

(5) Die Gutachterinnen und Gutachter der Medizinischen Dienste führen das Begutachtungsverfahren für alle Versicherten auf der Grundlage der unter Ziffer 2 (2) Satz 2 genan...