Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Zusammenarbeit der Pflegekassen mit anderen unabhängigen Gutachtern

[Vorspann]

Der GKV-Spitzenverband^[1] hat auf der Grundlage von § 53b SGB XI am 23.11.2016 die nachstehenden Richtlinien zur Zusammenarbeit der Pflegekassen mit anderen unabhängigen Gutachtern (Unabhängige Gutachter Richtlinie–UGu-RiLi) beschlossen.

Präambel

Ziel der Richtlinien ist es, zur Sicherstellung eines einheitlichen Zugangs zu den Leistungen der Pflegeversicherung insbesondere Folgendes zu regeln:

1.	Die Anforderungen an die Qualifikation und die Unabhängigkeit der von den Pflegekassen beauftragten Gutachterinnen und Gutachter (§ 18 Abs. 1 Satz 1 SGB XI),

2.	das Verfahren, mit dem sichergestellt wird, dass die von den Pflegekassen beauftragten unabhängigen Gutachterinnen und Gutachter bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit und bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad dieselben Maßstäbe wie der Medizinische Dienst der Krankenversicherung anlegen,

3.	die Sicherstellung der Dienstleistungsorientierung im Begutachtungsverfahren und

4.	die Einbeziehung der Gutachten der von den Pflegekassen beauftragten Gutachterinnen und Gutachter in das Qualitätssicherungsverfahren der Medizinischen Dienste.

Damit die Pflegekassen bessere Möglichkeiten haben, innerhalb der gesetzlich verankerten Fristen ihre Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit zu treffen und der bzw. dem Betroffenen mitzuteilen, sollen Gutachteraufträge durch die Pflegekassen, insbesondere in den Fällen drohender Fristüberschreitungen, nicht nur an den Medizinischen Dienst, sondern auch an andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter vergeben werden können. Soweit unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit der Prüfung beauftragt werden sollen oder wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist, erhält die Antragstellerin oder der Antragsteller durch die Pflegekasse das Angebot zur Auswahl einer anderen unabhängigen Gutachterin bzw. eines anderen unabhängigen Gutachters aus drei Vorschlägen.

[1] Der GKV-Spitzenverband ist der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, der die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen nach § 53 SGB XI wahrnimmt.

1. Geltungsbereich

Die Richtlinien sind für die Pflegekassen verbindlich.

2. Anforderungen an die Qualifikation der Gutachterinnen und Gutachter

(1) Die fachlichen Voraussetzungen, um als Gutachterinnen und Gutachter im Sinne der "Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur pflegefachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem Elften Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien-BRi)" tätig zu sein, erfüllen approbierte Ärztinnen oder Ärzte, die zur Feststellung der Rehabilitationsindikation entsprechend der "Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (Rehabilitations-Richtlinie)" befugt sind. Darüber hinaus müssen sie über mindestens zwei Jahre Berufserfahrung in der ambulanten ärztlichen Versorgung, einem Krankenhaus, einer Rehabilitationseinrichtung oder in einem sozialmedizinischen Dienst in den letzten 5 Jahren vor Aufnahme der Tätigkeit als Gutachterin bzw. Gutachter verfügen.

(2) Die fachlichen Voraussetzungen, um als Gutachterin bzw. Gutachter im Sinne der Begutachtungs-Richtlinien tätig zu sein, sind ferner erfüllt, wenn eine Berufsqualifikation als Altenpflegerin oder Altenpfleger (dreijährig ausgebildet nach Bundesrecht) oder Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger, Krankenschwester oder Krankenpfleger, Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Kinderkrankenschwester oder Kinderkrankenpfleger mit mindestens 2 Jahren Berufserfahrung in der ambulanten und/oder stationären Pflege in den letzten 5 Jahren vor Aufnahme der Tätigkeit als Gutachterin bzw. Gutachter vorliegt.

(3) Für die Begutachtung von Kindern sind ein Facharztabschluss als Kinderarzt oder Kinderärztin und Berufserfahrung nach Absatz 1 oder eine Berufsqualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger, Kinderkrankenschwester oder Kinderkrankenpfleger mit mindestens 2 Jahren Berufserfahrung im Bereich der praktischen Kinderkrankenpflege in den letzten 5 Jahren vor Aufnahme der Tätigkeit als Gutachterin bzw. Gutachter nachzuweisen.

(4) Die Gutachterinnen und Gutachter haben zusätzlich zu den fachlichen Voraussetzungen nach Absatz 1 bis 3 nachzuweisen, dass sie folgende Schulungen erfolgreich absolviert haben:

• mindestens 50 Stunden in den Begutachtungs-Richtlinien,
• mindestens 20 Stunden in den Grundzügen des Sozialrechts (insbesondere des SGB XI),
• mindestens 10 Stunden im Konfliktmanagement,
• Besonderheiten bei der Kinderbegutachtung, soweit Gutachterinnen oder Gutachter diese durchführen sollen; und
• mindestens 10 Begutachtungen in der praktischen Anwendung der Begutachtungs-Richtlinien. Dies beinhaltet die fachliche Begleitung der Gutachterin oder des Gutachters und die fachliche Auswertung des Gutachtens durch eine Schulungsperson.

Darüber hinaus sind mindestens jährlich Nachschulungen zur Durchführung von Begutachtungen von mindestens 16 Stunden na...