Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 SGB V zu Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V

Präambel

Der G-BA hat nach § 137 Absatz 3 Satz 1 SGB V den Auftrag erhalten, die Einzelheiten zu den Kontrollen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V zu regeln. Diese Richtlinie hat folgenden Aufbau: Die allgemeinen Vorgaben finden sich in Teil A. "Allgemeiner Teil", die kontrollgegenstandsspezifischen Vorgaben in Teil B. "Besonderer Teil". Die Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen regelt der G-BA nicht in dieser Richtlinie, sondern in grundsätzlicher Weise in einer Richtlinie nach § 137 Absatz 1 SGB V.

§§ 1 - 17 Teil A. Allgemeiner Teil

§ 1 Zweck der Richtlinie

(1) Die Richtlinien und Beschlüsse des G-BA zur Qualitätssicherung im Krankenhaus sind für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Krankenhäuser) verbindlich.

(2) Ergeben sich daraus Nachweispflichten, obliegen diese dem Krankenhaus. Für die Durchsetzung von Vorgaben des G-BA zur Qualitätssicherung ist es von wesentlicher Bedeutung, dass deren Einhaltung in den Krankenhäusern auch kontrolliert wird.

(3) Durch die Regelung in § 275a SGB V erhält der Medizinische Dienst (MD) die Aufgabe, nach Maßgabe dieser Richtlinie die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach §§ 135b und 136 bis 136c SGB V sowie die Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung zu kontrollieren.

(4) Die Verwendung einschließlich der Übermittlung der aus einer Qualitätskontrolle gewonnenen Informationen erfolgt ausschließlich nach Maßgabe dieser Richtlinie.

§ 2 Anwendungsbereich

(1) Diese Richtlinie regelt die Einzelheiten zu den Kontrollen des MD nach §275a SGB V, die durch Anhaltspunkte begründet sein müssen, die die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V oder § 136a Absatz 5 SGB V zum Gegenstand haben oder als Stichprobenprüfungen erforderlich sind. Es werden die Stellen, die diese angemeldeten oder unangemeldeten Kontrollen beauftragen, sowie Art, Umfang und Verfahren der Kontrollen und der Umgang mit den Ergebnissen der Qualitätskontrollen festgelegt.

(2) Abweichend von Absatz 1 gelten für vom MD durchzuführende Kontrollen der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich Art, Umfang und Verfahren der Kontrolle sowie zum Umgang mit den Ergebnissen die in der Richtlinie zu planungsrelevanten Qualitätsindikatoren (plan. QI-RL) sowie der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) getroffenen Regelungen. Sofern der MD auf Grund dieser Richtlinien mit der Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation beauftragt wurde, ist eine weitere Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation nach Maßgabe der Richtlinie nach § 137 Absatz 3 SGB V zulässig, soweit dieses im Besonderen Teilrichtlinien- bzw. beschlussspezifisch festgelegt ist. Für Kontrollen nach Satz 1 ist der MD nach § 276 Absatz 4a SGB V befugt, die Räume des Krankenhauses zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten zu betreten, die zur Erfüllung des Kontrollauftrages erforderlichen Unterlagen einzusehen und personenbezogene Daten zu verarbeiten, soweit dies für die Kontrollen erforderlich ist. § 276 Absatz 2 Satz 3 bis 9 SGB V gilt für die Durchführung dieser Kontrollen entsprechend.

(3) Eine Beauftragung des MD durch die beauftragende Stelle setzt die spezifische Ausgestaltung des Kontrollverfahrens mit Regelungsinhalten im Sinne von § 275a Absatz 2 Satz 3 Nummern 1 und 2 i.V.m. § 137 Absatz 3 SGB V im Besonderen Teil dieser Richtlinie oder in Richtlinien nach Absatz 2 Satz 1 voraus.

(4) Eine durch diese Richtlinie vorgegebene schriftliche Übermittlung kann auch elektronisch erfolgen, soweit sich aus der Richtlinie nicht ein anderes ergibt. Eine elektronische Übermittlung personenbezogener Daten setzt voraus, dass die datenschutzrechtlichen Anforderungen erfüllt sind und in diesem Rahmen insbesondere die erforderliche Integrität und Vertraulichkeit der Daten durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen nach dem Stand der Technik angemessen gewährleistet wird.

§ 3 Kontrollgegenstände

Die Kontrollgegenstände dieser Richtlinie sind in § 275a Absatz 2 Satz 3 Nummern 1 und 2 SGB V enumerativ aufgezählt. Dies sind im Einzelnen

a.	die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 135b SGB V (Förderung der Qualität durch die Kassenärztlichen Vereinigungen) soweit die Leistungen im Krankenhaus erbracht werden,

b.	die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136 SGB V (Richtlinien des G-BA zur Qualitätssicherung),

c.	die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136a SGB V (Richtlinien des G-BA zur Qualitätssicherung in ausgewählten Bereichen),

d.	die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136b SGB V (Beschlüsse des G-BA zur Qualitätssicherung im Krankenhaus),

e.	die Einhaltung der Qualitätsanforderungen nach § 136c SGB V (Beschlüsse des G-BA zu Qualitätssicherung und Krankenhausplanung) sowie

f.	die Kontrolle der Richtigkeit der Dokumentation der Krankenhäuser im Rahmen der externen stationären Qualitätssicherung.

§ 4 Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätskontrollen

(1) Voraussetzung für die Beauftragung einer vom MD durchzuführenden Quali...