MDK-Richtlinien / 3.1.3.2. Beseitigung von begründeten Zweifeln (§ 275 Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b SGB V)

(1) Die Krankenkassen haben eine gutachtliche Stellungnahme über die Arbeitsunfähigkeit durch den MDK zu veranlassen, wenn es zur Beseitigung von begründeten Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit erforderlich erscheint, insbesondere auf Verlangen des Arbeitgebers, wenn er begründete Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit darlegt.

(2) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit können medizinische, rechtliche oder sonstige Ursachen haben, z.B. :

• die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung enthält keine eindeutige Diagnose,
• der Befundbericht fehlt, ist unzureichend oder entspricht nicht der Diagnose,
• Diagnose und Befundbericht stehen nicht im Einklang mit der bescheinigten voraussichtlichen Dauer der Arbeitsunfähigkeit,
• Attestierung von Arbeitsunfähigkeit außerhalb des Fachgebietes des Arztes,
• häufige Auffälligkeit des Arztes bei der Attestierung von Arbeitsunfähigkeit,
• das Vorliegen einer Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne ist fraglich,
• häufige Arbeitsunfähigkeit wegen wechselnder leichter Befindlichkeitsstörungen,
• häufiger Arztwechsel,
• erneute Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit durch einen anderen Arzt nach Feststellung von Arbeitsfähigkeit durch den bisher behandelnden Arzt oder den MDK, regelmäßige Arbeitsaufnahme vor der 1. Einladung zur sozialmedizinischen Begutachtung durch den MDK,
• Fehlverhalten des Versicherten im Hinblick auf das bescheinigte Krankheitsbild,
• Arbeitsunfähigkeitsmeldung nach innerbetrieblichen Differenzen oder nach Beendigung des Arbeitsverhältnisses,
• vorherige Ankündigung der Arbeitsunfähigkeit durch den Versicherten.

(3) Die Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit müssen "begründet" sein. Es müssen also im Einzelfall konkrete Umstände oder Tatsachen vorliegen, die zu objektiv berechtigten Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit führen. Die Umstände oder Tatsachen, die zu begründeten Zweifeln veranlassen, können sich auf Grund eigener Feststellungen der Krankenkasse oder aus Hinweisen des behandelnden Arztes ergeben.

(4) Der Arbeitgeber hat das Recht, von der Krankenkasse eine Einladung seines Arbeitnehmers zum MDK zu verlangen, wenn er begründete Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit darlegt. Der Arbeitgeber muß dabei konkret und schlüssige Tatsachen vorbringen, die seine Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit begründen. Die Krankenkasse ist verpflichtet, die Argumente des Arbeitgebers abzuwägen. Sie hat unverzüglich eine sozialmedizinische Begutachtung zu veranlassen, wenn die vom Arbeitgeber dargelegten Zweifel berechtigt erscheinen. Die jeweiligen Gründe, auch die vom Arbeitgeber dargelegten Zweifel, sind dem MDK bekanntzugeben, damit sie in die Beurteilung einbezogen werden können.