LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 29.08.2019 - L 5 KR 12/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausabrechnung. MDK-Prüfverfahren. Übersendungsfrist des § 7 Abs 2 PrüfvV 2017. keine Ausschlussfrist

Orientierungssatz

Die Übersendungsfrist des § 7 Abs 2 PrüfvV 2017 (juris: PrüfvVbg) beinhaltet keine Ausschlussfrist (vgl auch LSG Stuttgart vom 17.4.2019 - L 5 KR 1522/17).

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Koblenz vom 15.11.2018 wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung gegen die Verurteilung zur Zahlung von Krankenhausbehandlungskosten in Höhe von 5.490,53 € sowie der Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 € durch das Sozialgericht Koblenz (SG).

Der bei der Beklagten krankenversicherte, 1963 geborene T S (im Folgen den: Versicherter) wurde im Zeitraum vom 27.02.2017 bis zum 27.03.2017 vollstationär in der Abteilung für Psychosomatik und Psychotherapie des gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses der Klägerin auf Grund einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome behandelt. Hierfür stellte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 31.03.2017 insgesamt 5.490,53 € in Rechnung. Die Beklagte zahlte die Rechnung zunächst vollständig. Sie veranlasste eine Begutachtung durch die Ärztin im Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Dr. B , die mit Gutachten vom 09.08.2017 zum Ergebnis gelangte, eine medizinische Notwendigkeit zur vollstationären Behandlung habe nicht bestanden. Eine relevante Behandlung, die eines Krankenhauses bedurft hätte, sei nicht erkennbar. Die Beklagte verrechnete gestützt auf diese Beurteilung am 29.08.2017 den vollständigen Rechnungsbetrag mit Forderungen der Klägerin aus der Behandlung anderer Versicherter der Beklagten.

Am 14.12.2017 hat die Klägerin daraufhin Zahlungsklage in Höhe des verrechneten Rechnungsbetrages erhoben. Das SG hat von Amts wegen von Dr. S , Klinik für Psychosomatische Medizin H , ein Gutachten vom 26.05.2018 eingeholt. Die Sachverständige hat dargelegt, bei dem Versicherten hätten zum Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme eine rezidivierende depressive Störung, mittelgradig ausgeprägt, sowie psychologische Faktoren und Verhaltensfaktoren bei organischen Erkrankungen vorgelegen. Die Indikationskriterien zur stationären Krankenhausbehandlung seien erfüllt gewesen, eine ambulante Maßnahme hätte angesichts des ausgeprägten akuten Krankheitsbildes nicht ausgereicht. Die Beklagte hat hiergegen eingewandt, inhaltlich weise das Gutachten erhebliche Schwächen auf, insbesondere setze sich die Sachverständige nicht mit alternativen ambulanten Behandlungsmethoden auseinander und begründe die Therapieresistenz gegenüber ambulanten Therapien ausschließlich auf Grundlage eines Vermerkes der ambulant behandelnden Psychiaterin auf der Krankenhausverordnung. Zudem sei das Gutachten schon aus formalen Gründen unverwertbar, da die Sachverständige Behandlungsunterlagen berücksichtigt habe, die die Klägerin nicht innerhalb der Frist des § 7 Abs 2 Sätze 3-4 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung-PrüfvV) gemäß § 17c Abs 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. an den MDK übersandt habe. Diesem habe ausweislich des Gutachtens vom 09.08.2017 nur der Entlassungsbericht, die Fieberkurve sowie die Pflegedokumentation vorgelegen, die weiteren Unterlagen zum Beleg einer vermeintlich notwendigen Krankenhausbehandlung seien deshalb der Verwertung auch im Gerichtsverfahren entzogen (Hinweis auf LSG Baden-Württemberg - L 11 KR 936/17). Zweifelhaft sei im Übrigen, ob die Klägerin die Behandlung außerhalb ihres Versorgungsauftrages nach dem Landeskrankenhausplan Rheinland-Pfalz erbracht habe, da dieser nur einen Versorgungsauftrag im Bereich Orthopädie sowie Innere Medizin ausweise. Die Klägerin hat erwidert, den Erwägungen der Beklagten hinsichtlich der PrüfvV sei nicht zu folgen. Eine Vergleichbarkeit zum Sachverhalt, der dem zitierten Urteil des LSG Baden-Württemberg zu Grunde gelegen habe, liege schon deshalb nicht vor, weil vorliegend dem MDK die von diesem ausdrücklich benannten angeforderten Unterlagen übermittelt worden seien. Des Weiteren enthalte entgegen der Auffassung der Beklagten § 7 Abs 2 PrüfvV keine Ausschlussfrist.

Durch Urteil vom 15.11.2018 hat das SG die Beklagte verurteilt, der Klägerin 5.490,53 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 29.08.2017 sowie weitere 300,00 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Beklagte habe zu Unrecht eine Verrechnung bzw. Aufrechnung mit (anderen und unstreitigen) Vergütungsforderungen der Klägerin wegen der für die hier streitgegenständliche Krankenhausbehandlung gezahlten Vergütung vorgenomm...