LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 09.07.2020 - L 5 KR 101/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. zur obligatorischen Anschlussversicherung bei rückwirkender Bewilligung von Leistungen nach dem AsylbLG

Leitsatz (amtlich)

1.Der Anspruch auf laufende Leistungen nach dem AsylbLG stellt einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall im Sinne des § 188 Abs 4 Satz 3 SGB V dar.

2. § 5 Abs 8a und Abs 11 SGB V sind auf § 188 Abs 4 SGB V weder unmittelbar noch entsprechend anwendbar.

3. Die obligatorische Anschlussversicherung ist nicht ausgeschlossen, wenn die rückwirkende Bewilligung der Leistungen nach dem AsylbLG mehr als einen Monat nach dem Ende der Pflichtversicherung erfolgt (Abgrenzung zu LSG Mainz vom 4.7.2019 - L 5 KR 208/18 - und - L 5 KR 311/18 -).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 10.03.2022; Aktenzeichen B 1 KR 30/20 R)

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 06.05.2019 wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, die diese selbst trägt.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung zweier stationärer Krankenhausbehandlungen.

Die Klägerin ist Trägerin des nach § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses ... L . In dem Krankenhaus war der 1976 geborene S S (im Folgenden: Patient) vom 10.04.2017 bis 13.04.2017 (10:54 Uhr) und vom 13.04.2017 (13:15 Uhr) bis 27.04.2017 in stationärer psychiatrischer Behandlung. Er wurde bei zugrundeliegender Suchterkrankung jeweils in einem hochgradig alkoholintoxikiertem Zustand aufgenommen. Dem zweiten Krankenhausaufenthalt lag eine Verordnung des Allgemeinmediziners Dr. L wegen Polytoxikomanie (F19.2), Opiatsubstitution (Z51.83) und Alkoholintoxikation zugrunde. Der Arzt kreuzte in der Verordnung „Notfall“ an.

Der Patient ist türkischer Staatsangehöriger, geschieden und aufenthaltsrechtlich geduldet (Aussetzung der Abschiebung). Er übte ausweislich des Versicherungsverlaufs der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Rheinland-Pfalz seit dem 08.11.1994 in Deutschland verschiedene versicherungspflichtige Beschäftigungen aus, zwischenzeitlich bezog er auch Arbeitslosengeld II und war infolge dessen pflichtversichert in der gesetzlichen Krankenversicherung. Zuletzt war der Patient bis 16.12.2016 aufgrund einer Beschäftigung bei der Beklagten pflichtversichert. Seither enthält der Versicherungsverlauf keine weiteren Einträge; auch gibt es keine Angaben über den weiteren Krankenversicherungsschutz des Patienten. Die Beigeladene bewilligte dem Patienten auf dessen Antrag vom Februar 2017 hin mit Bescheid vom 06.04.2017 für die Zeit von Dezember 2016 bis April 2017 laufende Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG). Dem war ein Antrag des Patienten auf Arbeitslosengeld II am 16.12.2016 beim Jobcenter Vorderpfalz-Ludwigshafen vorausgegangen, das die Leistungsgewährung am 01.02.2017 unter Hinweis auf die Duldung abgelehnt hatte.

Bei der Krankenhausaufnahme am 10.04.2017 gab der Patient gegenüber der Klägerin an, bis 16.12.2016 bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert gewesen zu sein. Die Klägerin veranlasste den Patienten daraufhin, eine Anzeige zur Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszufüllen; diese Anzeige wurde der Beklagten am 10.04.2017 übermittelt. Die Beklagte antworte mit Datenträgersatz vom 25.04.2017 an die Klägerin, dass der Leistungsanspruch des Patienten aktuell ruhe und von dem Ruhen nur solche Behandlungen ausgeschlossen seien, die sich auf Akuterkrankungen bezögen. Es werde um medizinische Begründung gebeten. Daraufhin führte die Klägerin am 25.04.2017 aus, dass die stationäre Aufnahme am 10.04.2017 in alkoholintoxikiertem Zustand mit 2,6 ‰ erfolgt sei. Die Beklagte lehnte eine Kostenübernahme ab und verwies die Klägerin an die Beigeladene. Auf die Kostenübernahmeanträge der Klägerin vom 23.05.2017 für beide Behandlungen hin teilte die Beigeladene der Klägerin mit Schreiben vom 09.06.2017 mit, dass eine Übernahme der Kosten nicht möglich sei, weil der Patient während der Behandlungszeiträume bei der Beklagten freiwillig krankenversichert gewesen sei.

Am 27.06.2017 stellte die Klägerin der Beklagten für die erste Behandlung einen Betrag in Höhe von 871,52 € (Blatt 41 der Gerichtsakte) und für die zweite einen Betrag in Höhe von 3.718,98 € (Blatt 40 der Gerichtsakte) in Rechnung und forderte zur Zahlung bis zum 11.07.2017 auf. Die Beklagte zahlte nicht.

Am 21.07.2017 hat die Klägerin Klage vor dem Sozialgericht (SG) Speyer erhoben. Sie hat geltend gemacht, dass der Patient seit dem 17.12.2016 bei der Beklagten freiwillig krankenversichert sei. § 5 Abs. 8a Satz 2 SGB V gelte hierfür nicht. Im Übrigen seien die Voraussetzungen von § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V nicht erfüllt, weil kein Fall von § 19 Abs. 2 SGB V vorliege. Hilfsweise sei von einer Pflichtmitgliedschaft nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auszugehen. Die erste Auskunft der Beklagten (Datenträgerausdruck vom 25.04.2017) belege...