LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 04.07.2019 - L 5 KR 311/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Ausschluss der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 S 3 SGB 5. Anspruch auf Krankenhilfeleistungen gemäß § 48 SGB 12. anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall

Orientierungssatz

Der Anspruch auf Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB 12 stellt einen "anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" iS des § 188 Abs 4 S 3 SGB 5 dar (vgl SG Mainz vom 13.04.2018 - S 3 KR 112/18 ER).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.06.2021; Aktenzeichen B 12 KR 35/19 R)

BSG (Beschluss vom 18.05.2021; Aktenzeichen B 12 KR 35/19 R)

Tenor

1.Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 08.11.2018 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin bei der Beklagten seit dem 01.01.2017 in der sog. obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) krankenversichert ist.

Die 1978 geborene Klägerin ist aserbaidschanische Staatsangehörige und hat ihren Aufenthalt seit 2013 in Deutschland. Bis zum 31.07.2016 bezog sie Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG). Am 19.07.2016 erhielt sie eine Aufenthaltserlaubnis gemäß § 25 Abs 3 Aufenthaltsgesetz (AufenthG). Ab dem 01.08.2016 bezog sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) und war gemäß § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V bei der Beklagten hierdurch pflichtversichert. Nachdem die Prüfung ihrer Erwerbsfähigkeit durch amtsärztliches Gutachten des Dr. D vom 17.10.2016 eine Leistungsfähigkeit von täglich weniger als drei Stunden für länger als sechs Monate, aber nicht auf Dauer ergeben hatte, wurde die Leistungsgewährung nach dem SGB II zum 31.12.2016 eingestellt. Durch die Stadt W erfolgte mit Bescheid vom 03.01.2017 ab dem 01.01.2017 bis auf weiteres die Gewährung von Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Dritten Kapitel Zwölftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII).

Unter Vorlage dieses Bewilligungsbescheides erklärte die Klägerin mit Formularschreiben vom 12.01.2017, sie trete nicht aus der gesetzlichen Krankenversicherung aus und wolle weiterhin bei der Beklagten versichert sein. Mit Bescheid vom 18.01.2017 lehnte die Beklagte den Antrag ab, weil die Voraussetzungen einer freiwilligen Weiterversicherung nicht erfüllt seien. Die Beigeladene als zuständige Trägerin der Krankenhilfe nach dem SGB XII meldete die Klägerin daraufhin bei der Beklagten gemäß § 264 Abs 2 bis 7 SGB V zur Betreuung an. Mit ihrem Widerspruch gegen den Bescheid vom 18.01.2017 machte die Klägerin geltend, ungeachtet der fehlenden Voraussetzungen einer freiwilligen Versicherung nach § 9 SGB V sei sie im Rahmen der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 SGB V weiterhin bei der Beklagten versichert. Bei der Krankenhilfe nach dem SGB XII handele es sich nicht um eine gleichwertige Absicherung im Krankheitsfall. Im Übrigen habe sie, die Klägerin, zu keinem Zeitpunkt im Sinne des § 188 Abs 4 SGB V ihren Austritt aus der Krankenkasse erklärt und müsse daher zwingend Mitglied bleiben. Die Beklagte könne die obligatorische freiwillige Krankenversicherung daher selbst dann nicht ablehnen, wenn ihr eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bekannt sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 27.11.2017 wies die Beklagte den Widerspruch zurück und führte zur Begründung aus, gemäß § 188 Abs 4 Satz 3 2. Alt. SGB V schließe eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung die obligatorische Anschlussversicherung aus, wenn die betroffene Person die Voraussetzungen nach § 19 Abs 2 oder 3 SGB V erfülle und der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nahtlos oder innerhalb der Monatsfrist beginne. In diesem Fall finde Satz 1 des § 188 Abs 4 SGB V keine Anwendung und eine Austrittserklärung sei nicht erforderlich. Dies entspreche der Rechtsauffassung des GKV-Spitzenverbandes. Der von der Klägerin zitierten abweichenden Kommentarauffassung sei nicht zu folgen.

Die Klägerin hat am 29.12.2017 Klage zum Sozialgericht Trier (SG) erhoben, mit der sie ihre bisherige Auffassung weiterverfolgt hat. Der Beklagten sei verwehrt, die obligatorische freiwillige Anschlussversicherung abzulehnen, selbst wenn ihr eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bekannt sei, solange keine Austrittserklärung erfolge. Diese Auffassung sei ursprünglich auch vom GKV-Spitzenverband in einem Gemeinsamen Rundschreiben vom 31.07.2013 vertreten worden und erst auf eine vom Bundesministerium für Gesundheit in Abstimmung mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales mit Schreiben vom 25.02.2014 mitgeteilte Rechtsauffassung geändert worden. Hierbei sei allerdings auf das Verhältnis zu den Regelungen in §§ 5 Abs 1 Nr 13 iVm 5 Abs 8a Satz 2 SGB V nicht (mehr) eingegangen worden. Unter Berücksichtigung allgemeiner Auslegungsgrundsätze sei davon auszugehen, dass der Gesetzgeber bewusst u...