LSG Rheinland-Pfalz Urteil vom 04.07.2019 - L 5 KR 208/18

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Ausschluss der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 S 3 SGB 5. Anspruch auf Krankenhilfeleistungen gemäß § 48 SGB 12. anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall

Orientierungssatz

Der Anspruch auf Leistungen der Hilfe bei Krankheit nach § 48 SGB 12 stellt einen "anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall" iS des § 188 Abs 4 S 3 SGB 5 dar (vgl SG Mainz vom 13.04.2018 - S 3 KR 112/18 ER).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.06.2021; Aktenzeichen B 12 KR 33/19 R)

BSG (Beschluss vom 18.05.2021; Aktenzeichen B 12 KR 33/19 R)

Tenor

1. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Trier vom 28.06.2018 wird zurückgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

3. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Klägerin bei der Beklagten seit dem 01.08.2016 in der sog. obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) krankenversichert ist.

Die 1955 geborene Klägerin ist serbische Staatangehörige und hat ihren Aufenthalt seit dem 10.09.1991 als Asylantragstellerin im Bundesgebiet. Nach Erhalt einer Aufenthaltserlaubnis bezog sie ab dem 01.04.2016 Leistungen nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch (SGB II) und war seither nach § 5 Abs 1 Nr 2a SGB V pflichtversichertes Mitglied der Beklagten. Nach Feststellung der gesundheitlichen Voraussetzungen der vollen Erwerbsminderung durch die Deutsche Rentenversicherung wurden die Leistungen nach dem SGB II zum 31.07.2016 eingestellt. Auf Grund eines am 07.07.2016 gestellten Antrags wurden der Klägerin mit Bescheid vom 26.07.2016 von der Verbandsgemeinde R als Sozialhilfeträger rückwirkend ab dem 01.06.2016 laufend Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung nach dem Vierten Kapitel des Zwölftes Buches Sozialgesetzbuch (SGB XII) bewilligt.

Einen Beitritt der Klägerin zur freiwilligen Krankenversicherung mit Schreiben vom 27.07.2016 unter Vorlage des Bewilligungsbescheides der Verbandsgemeinde R vom 26.07.2016 lehnte die Beklagte mit (formlosen) Bescheid vom 18.08.2016 ab, weil die Klägerin entgegen § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V in den letzten fünf Jahren nicht insgesamt mindestens 24 Monate und vor dem 01.08.2016 nicht mindestens zwölf Monate ununterbrochen versichert gewesen sei. Mit ihrem hiergegen erhobenen Widerspruch machte die Klägerin geltend, ihre Versicherung sei ab dem 01.08.2016 als obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs 4 SGB V durchzuführen, für die die Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9 SGB V nicht erforderlich sei. Mit Bescheid vom 26.09.2016 lehnte die Beklagte die Durchführung der obligatorischen Anschlussversicherung ab, weil diese nicht eingreife, wenn die betroffene Person bereits anderweitig abgesichert sei. Dies sei bei der Klägerin im Rahmen der Leistungen nach dem SGB XII der Fall, die auch Leistungen der Krankenhilfe umfassten. Auch gegen diesen Bescheid erhob die Klägerin Widerspruch und machte geltend, bei den Krankenhilfeleistungen des Sozialhilfeträgers handele es sich nicht um eine der freiwilligen Mitgliedschaft gleichwertige Absicherung im Krankheitsfall (SG Mainz 18.10.2016 - S 12 KR 144/14). Im Übrigen habe sie zu keinem Zeitpunkt im Sinne des § 188 Abs 4 SGB V ihren Austritt aus der Krankenkasse erklärt und müsse daher zwingend Mitglied bleiben. Die Beklagte könnte die obligatorische freiwillige Krankenversicherung folglich nicht ablehnen, auch wenn ihr die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bekannt sei (Klose, in Sommer, SGB V, § 188 Rn 43). Mit Widerspruchsbescheid vom 26.10.2017 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 26.09.2016 zurück. Sie führte zur Begründung aus, gemäß § 188 Abs 4 Satz 3 2. Alt. SGB V schließe eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung die obligatorische Anschlussversicherung aus, wenn die betroffene Person die Voraussetzungen nach § 19 Abs 2 oder 3 SGB V erfülle und der anderweitige Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall nahtlos oder innerhalb der Monatsfrist beginne. In diesem Fall finde Satz 1 des § 188 Abs 4 SGB V keine Anwendung und eine Austrittserklärung sei nicht erforderlich. Dies entspreche der Rechtsauffassung des GKV-Spitzenverbandes. Der von der Klägerin zitierten abweichenden Kommentarauffassung sei daher nicht zu folgen.

Die Klägerin hat am 24.11.2017 Klage zum Sozialgericht Trier (SG) erhoben, mit der sie ihre bisherige Auffassung weiterverfolgt hat. Der Beklagten sei verwehrt, die obligatorische freiwillige Anschlussversicherung abzulehnen, selbst wenn ihr eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bekannt sei, solange keine Austrittserklärung erfolge.

Durch Urteil vom 28.06.2018 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Die Klägerin sei ab 01.08.2016 nicht freiwilliges Mitglied der Beklagten geworden. Die Voraussetzungen eines Beitritts zur fr...