LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 19.12.2000 - L 5 KR 5/00

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Dortmund (Entscheidung vom 02.12.1999; Aktenzeichen S 6 KR 100/98)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 02.12.1999 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger verlangt aus übergegangenem Recht die Erstattung der Kosten einer Begleitperson während einer stationären Behandlung.

Der Kläger ist der Rechtsnachfolger seiner im Widerspruchsverfahren verstorbenen Ehefrau (im folgenden: Versicherte). Diese war versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Sie befand sich ab 05.05.1997 in stationärer Behandlung im M ...Krankenhaus , wo ein Hüftprothesenwechsel rechts vorgenommen wurde. Die Behandlung der multimorbiden Versicherten war wegen einer Verzögerung der Wundheilung und erschwerter Mobilisation langwierig. Die zunächst bereits Anfang Juni 1997 beabsichtigte Verlegung zur Anschlussheilbehandlung (AHB) konnte erst am 12.09.1997 vorgenommen werden. Die Versicherte wurde in die B ...-Klinik verlegt, wo sie bis zum 17.10.1997 behandelt wurde. Die zwischen dem Verband der Angestellten- Krankenkassen und der Klinik bestehende Vergütungsvereinbarung sieht in Ziffer 1.4 vor, dass mit der vereinbarten Vergütung (tägliche Vergütungspauschale) sämtliche während der Rehabilitationsmaßnahme anfallenden Kosten abgegolten sind.

Der Kläger begleitete die Versicherte während ihrer Behandlung in der B.KLinik. Vor Beginn der Behandlung erkundigte er sich bei der Geschäftsstelle D., ob die Kosten seiner Mitaufnahme von der Beklagten übernommen würden. Ein Mitarbeiter der Beklagten teilte ihm daraufhin mit, er möge sich um eine ärztliche Notwendigkeitsbescheinigung kümmern und sich nach Durchführung der Maßnahme an die Beklagte wenden, sofern ihm für die Begleitung Kosten entstehen würden. Dr. V (M-Krankenhaus ) bescheinigte unter dem 10.09.1997, die Versicherte sei aufgrund ihres schlechten Gesundheitszustandes nicht in der Lage, ohne Hilfe zu essen, sich ohne fremde Hilfe zu waschen und anzuziehen und sich ohne fremde Hilfe allein fortzubewegen. Es bestehe eine Harninkontinenz und sie trage einen Blasenkatheter. Eine ständige Begleitung sei aus ärztlicher Sicht erforderlich. Der Beklagten lag diese Bescheinigung am 18.09.1997 vor. Die B- Klinik stellte dem Kläger bzw. seiner Ehefrau mit Rechnung vom 14.10.1997 für Unterkunft und Verpflegung in der Klinik vom 12.09. bis 17.10.1997 2.625,-- DM (35 Tage á 75,-- DM) in Rechnung, die der Kläger bzw. seine Ehefrau bezahlt haben.

Die Versicherte beantragte anschließend bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten. Mit Schreiben vom 17.10.1997 wandte sich die Beklagte an die B-Klinik und bat um Mitteilung, warum die Versicherte aufgenommen worden sei, obwohl sie offensichtlich nicht AHB-fähig gewesen und ob und wie lange eine Begleitperson erforderlich gewesen sei. In ihrem Antwortschreiben vom 21.10.1997 führte die B-Klinik aus, eine medizinische Indikation für eine ständige Begleitung habe während der gesamten Rehabilitationszeit nicht bestanden. Die Versicherte habe sich auch in einem ausreichend AHB-fähigen Zustand befunden. Personell und medizinisch sei die Klinik so eingerichtet, dass man auch intensiv-pflegebedürftige Patienten ohne Anwesenheit des Ehepartners behandeln könne. Das M-Krankenhaus habe in dem in der B.-Klinik vorliegenden Antrag für die Anschlussrehabilitation nur eine Begleitperson für die Anreise als notwendig erachtet. Von der Bescheinigung von Dr. V ... vom 10.09.1997 habe man keine Kenntnis gehabt.

Mit Bescheid vom 30.10.1997 lehnte die Beklagte die Übernahme der Kosten der Begleitperson ab, da nach Auskunft der B ...-Klinik eine medizinische Notwendigkeit hierfür nicht bestanden habe. Die Versicherte machte mit ihrem Widerspruch geltend, vor der Rehabilitationsmaßnahme sei dem Kläger mündlich mitgeteilt worden, eine Kostenübernahme für eine Begleitperson könne erfolgen, wenn eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit vorliege. Da Dr. V ... am 10.09.1997 die Notwendigkeit der Begleitung bescheinigt habe, sei sie davon ausgegangen, dass die Kosten übernommen wür den. Sie wolle zwar die Qualität der Versorgung in der B ...- Klinik nicht in Frage stellen, es sei aber eindeutig so, dass die Betreuung durch den Ehemann erheblich zum Erfolg beigetragen habe. Auf Nachfrage der Beklagten teilte Dr. V ... in einem Schreiben vom 19.01.1998 mit, die Versicherte habe zum Zeitpunkt der Verlegung angegeben, ohne ständige Hilfe ihres Ehemannes nicht zurecht zu kommen, was ihm auf Grund der damaligen objektiven Situation als nachvollziehbar erschienen sei. Zumindest am Anfang der AHB habe sich dies tatsächlich auch so dargestellt. Warum die B.-Klinik eine anderslautende Aussage mache, könne er nicht beurteilen. Ohne die Begleitung des Ehemannes hätte die Versicherte die AHB nicht antreten können und weiter stationär im M ...- Krankenhaus behandelt werden müssen. Mit weiterem Bescheid vom 16.02.1998 und Widerspruchsbescheid vom 10.07.198 lehnte die Beklagte erneut ...