LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 11.11.2021 - L 16 KR 309/20

Entscheidungsstichwort (Thema)

Begrenzte Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine Magnetresonanztomographie der weiblichen Brust zur Klärung eines bestehenden Mammakarzinoms bzw. -Rezidivs

Orientierungssatz

1. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat eine positive Empfehlung für eine Magnetresonanztomographie nach § 135 Abs. 1 SGB 5 nur bei folgenden drei Indikationen ausgesprochen: a) Rezidivausschluss eines Mammakarzinoms nach brusterhaltender Therapie, b) Primärtumorsuche bei histologisch gesicherter axillärer Lymphknotenmetastase eines Mammakarzinoms, wenn ein Primärtumor weder klinisch noch mit dem bildgebenden Verfahren Mammographie oder Sonographie dargestellt werden konnte und c) nach primärem oder sekundärem Brustwiederaufbau, wenn Mammographie und Sonographie nicht die Dignität des Rezidivverdachts klären konnte.

2. Die Untersuchungsmethode soll nicht regelmäßig zum Einsatz kommen, sondern nur in Ausnahmefällen, nämlich dann, wenn Mammographie und Sonographie den Rezidivverdacht nicht klären konnten.

3. Damit kann die Methode nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen werden, wenn sie im Rahmen der Nachsorge dem Ausschluss eines Narbenrezidivs dienen soll.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 05.03.2020 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für eine beidseitige Magnetresonanztomographie der Brust (Mamma-MRT) in Höhe von 606,47 EUR.

Die 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihr wurde im Februar 2012 ein Mammakarzinom links diagnostiziert. Es erfolgte eine brusterhaltende Resektion. In der Folgezeit wurden u.a. jährliche Mammo- und Sonographien durchgeführt, die keinen Anhalt für ein Rezidiv oder ein Zweitkarzinom erbrachten. So ergab eine Sonographie der Mammae beidseitig in hochauflösender Technik vom 16.11.2018 ausweislich des Berichts der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie B vom 20.11.2018 keinen Anhalt für ein Rezidiv links oder ein kontralaterales Zweitkarzinom rechts. Aufgrund der ausgeprägten narbigen Veränderungen der linken Brust und der konsekutiv eingeschränkten konventionellen Beurteilbarkeit wurde die Integration der Mamma-MRT in die Nachsorge der Klägerin empfohlen.

Eine telefonische Anfrage der Klägerin auf Kostenübernahme für die Durchführung der Mamma-MRT beantwortete die Beklagte mit Schreiben vom 29.11.2018 wie folgt:

"Eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Brust kann gemäß den Richtlinien der Methoden vertragsärztliche Versorgung ambulant durchgeführt und mittels elektronischer Gesundheitskarte abgerechnet werden, wenn folgende Indikationen vorliegen:

Rezidivausschluss eines Mamma-Karzinoms nach brusterhaltender Therapie (Operation und/oder Radiatio) oder nach primärem oder sekundärem Brustwiederaufbau, wenn Mammographie und Sonographie nicht die Dignität des Rezidivverdachts klären.

Primärtumorsuche bei histologisch gesicherter axillärer Lymphknotenmetastase eines Mamma-Karzinoms, wenn ein Primärtumor weder klinisch noch mit den bildgebenden Verfahren Mammographie oder Sonographie dargestellt werden konnte.

Sollte keine der oben genannten Indikationen bei Ihnen bestehen, müssen wir auf die vertragsärztlichen Leistungen der Diagnostik verweisen."

Am 01.04.2019 stellte die behandelnde Gynäkologin der Klägerin eine Überweisung für eine Mamma- MRT bei "Z.n. Mamma-Ca links und narbigen Veränderungen und konsekutiv eingeschränkter konventioneller Beurteilbarkeit" aus. Mit Kostenvoranschlag und Behandlungsvertrag zur Mamma-MRT vom 03.04.2019 wies die Klinik B die Klägerin darauf hin, dass die MRT-Untersuchung der Brust "in Ihrer Situation" keine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenkassen darstelle und deshalb nicht über die Versichertenkarte oder einen Überweisungsschein des niedergelassenen Arztes abgerechnet werden könne. Die Kosten für die Untersuchung, die voraussichtlich 606,47 EUR betrügen, seien von der Klägerin zu begleichen. Ob eine Erstattung gewährt werde, liege allein im Ermessen der Krankenkasse, so dass sie dann die Kosten der Untersuchung allein zu tragen habe. Mit dem von der Klägerin unterzeichneten Behandlungsvertrag bestätigte diese, dass ihr bekannt sei, dass ihre Krankenkasse eine im Sinne des Gesetzes ausreichende Behandlung gewähre und vertraglich sichergestellt habe.

Die am 03.04.2019 bei der Klägerin durchgeführte beidseitige Mamma-MRT erbrachte keinen Anhalt für maligne Veränderungen. Mit Privatrechnung vom 14.04.2019 machte das Klinikum B gegenüber der Klägerin einen Betrag in Höhe von 606,47 EUR geltend, den sie am 15.05.2019 beglich.

Am 20.05.2019 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten. Mit Bescheid vom 23.05.2019 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung ab, da die Untersuchung ohne vorheriges Bewilligungsverfahren über die Krankenkasse selbst beschafft worden sei. ...