LSG Baden-Württemberg Urteil vom 28.03.2023 - L 11 KR 1579/21

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kostenerstattung für selbst beschaffte MRT

Leitsatz (amtlich)

1. Hat die Klägerin ihren Antrag auf Erstattung der ihr entstandenen Kosten für eine selbstbeschaffte MRT begrenzt und die Krankenkasse nur über diesen mittels Verwaltungsakt entschieden, fehlt es betreffend die zukünftige Versorgung mit einer MRT-Untersuchung pro Jahr zur Nachsorge an einem anfechtbaren Verwaltungsakt.

2. Der GBA hat in der Anlage I Nr. 9 der Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung den Umfang der von den Krankenkassen geschuldeten ambulanten Leistungen bzgl. der MRT-Untersuchung der weiblichen Brust verbindlich festgelegt und zwar auch für den Fall eines invasiv-lobulären Mammakarzinoms.

3. Ein Revidizrisiko eines Mammakarzinoms stellt keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder eine zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung i.S.d. § 2 Abs. 1a SGB V dar.

Normenkette

SGB V § 2 Abs. 1 Sätze 1, 3, Abs. 1a, § 12 Abs. 1, § 13 Abs. 3 S. 1, § 27 Abs. 1 Sätze 1, 2 Nr. 1, § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 5, § 135 Abs. 1 S. 1; SGB IV § 19 S. 1; SGB X § 31; BGB §§ 133, 157; SGG § 54 Abs. 1, 4, § 55 Abs. 1 Nr. 1, § 56

Tenor

ie Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 31.03.2021 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung der Kosten für eine Magnetresonanztomographie(MRT)-Untersuchung der weiblichen Brust (auch als MR-Mammographie ≪MRM≫ bezeichnet) am 21.06.2017 i.H.v. 489,94 € sowie die Versorgung mit einer jährlichen MRT-Untersuchung der Brust als Sachleistung in Zukunft streitig.

Die 1965 geborene Klägerin ist als Juristin tätig und bei der beklagten Krankenkasse krankenversichert. Im Oktober 2014 wurde bei ihr ein invasiv-lobuläres Mammakarzinom (pT3 pN3a (10/24) L1 V0 Pn0 RX G2) festgestellt. Am 30.10.2014 erfolgten eine Ablatio rechts und eine regionale Lymphadenektomie Level I und II, am 04.12.2014 eine Nachresektion mit radikaler Mastektomie rechts und laparoskopische Adnexektomie. Postoperativ fand u.a. eine adjuvante Radiatio in kurativer Intention sowie eine Aromatasehemmertherapie statt.

Am 23.06.2015 erfolgte eine MRT der Brust links. Dort wurde kein Nachweis eines neu aufgetretenen suspekten Herdbefundes oder eines Korrelats für die von der Klägerin angegebenen Brustschmerzen links festgestellt. Die Breast Imagine Reporting and Data System (BI-RADS)-Kategorie wurde mit 2 (gutartiger Befund) angegeben. Eine erneute Kontrolle wurde in einem Jahr im Rahmen der Nachsorge empfohlen. Am 04.05.2016 erfolgte die nächste MRT der Brust als Nachsorge. Als BI-RADS-Kategorie wurde 1 (negativ) angegeben. Es wurden kein Nachweis eines Rezidiv- oder Zweittumors und keine Lymphadenopathie (krankhafte Schwellung von Lymphknoten) festgestellt.

Im Oktober 2016 erfolgte dann eine Lappenplastik zur Brustrekonstruktion rechts. R, Brustzentrum am Klinikum K, empfahl unter dem 07.12.2016 eine Mammographie und eine MRT der linken Brust im Wechsel, ansonsten eine Sonographie-Kontrolle beidseits. Im Rahmen der Krebsfrüherkennung Frauen am 09.02.2017 wurden unauffällige Befunde festgestellt. Im März 2017 erfolgte sodann eine angleichende Mammareduktion links. Im Juni 2017 fand wegen Schmerzen in der Schulter links und zum Ausschluss von Metastasen eine Kernspintomographie der Schulter links statt. Dabei konnten keine metastasensuspekte knöcherne Läsion und unauffällige Lymphknoten festgestellt werden.

Am 22.05.2017 wandte sich die Klägerin an die Beklagte wegen der Übernahme der Kosten für ein erneutes MRT der Mamma. Am 23.05.2017 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine MRT-Untersuchung der weiblichen Brust. Das invasiv-lobuläre Mammakarzinom sei bei der Röntgen-Mammographie trotz erheblicher Größe nicht diagnostiziert worden. Die Klägerin legte einen Kostenvoranschlag für die Durchführung einer MRT-Untersuchung i.H.v. 486,61 € sowie einen Überweisungsschein des N vom 02.05.2017 an die Radiologie für eine MR-Mammographie bei den Diagnosen Mammakarzinom rechts, Nachsorge, DIEP-Lappen rechts und Reduktion links vor.

Mit Bescheid vom 29.05.2017 lehnte die Beklagte diesen Antrag ab. Die Kosten für das Mamma-MRT dürfe die Beklagte nicht übernehmen. Die Kosten könnten bei bestimmten medizinischen Indikationen übernommen werden. Voraussetzung sei, dass N diese bei der Klägerin feststelle und dies auf der Überweisung vermerke. Die radiologische Praxis könne dann die Untersuchung direkt per Überweisungsschein abrechnen.

Dagegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 10.06.2017 Widerspruch ein. Sie beantragte die Aufhebung der ablehnenden Kostenentscheidung der Beklagten und die Übernahme/Erstattung der Kosten der Mamma-MRT-Untersuchung entsprechend dem bereits eingereichten Kostenvoranschlag im Rahmen einer Einzelfallentscheidung. Zur Begründung führte die Klägerin aus, dass die Nachsorge mittels jährlicher Mamma-MRT geboten und erforderlich...