LSG für das Saarland Urteil vom 14.12.2011 - L 2 KR 122/09

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Krankenhausbehandlung. Klärung der Erforderlichkeit im Rahmen vorstationärer Behandlung. Geltendmachung einer gesonderten Vergütung bei sich anschließender ambulanter Operation

Leitsatz (amtlich)

Nach einer Verordnung von Krankenhausbehandlung durch einen Vertragsarzt kann das Krankenhaus, wenn es im Rahmen von Untersuchungen die Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung klärt, nach § 115a Abs 3 iVm Abs 1 Nr 1 SGB 5 eine gesonderte Vergütung für eine vorstationäre Behandlung verlangen, wenn sich eine Behandlung nach § 115b SGB 5 (ambulantes Operieren im Krankenhaus) anschließt; ohne Bedeutung ist es, dass diese Leistungen auch außerhalb des Krankenhauses erbracht werden können.

Normenkette

SGB V § 115a Abs. 3, 1 Nr. 1, § 115b

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 16.11.2009 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 147,25 € nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 28.4.2009 zu zahlen.

Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits für beide Instanzen zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin für eine vorstationäre Behandlung eines Versicherten der Beklagten eine Vergütung verlangen kann.

Dem bei der Beklagten krankenversicherten W. Sch. wurde wegen Verdachts auf Ulcus, Gastroskopie prästationär vertragsärztlich eine Krankenhausbehandlung verordnet. Am 8.5.2007 wurde der Patient in der Klinik der Klägerin in der Abteilung Innere Medizin untersucht (Fragebogen - Anamnese, Aufklärungsgespräch, Labor). Am 10.5.2007 fand eine ambulante Gastroskopie statt. Die Gastroskopie wurde von der Klägerin nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet und von der Beklagten bezahlt.

Für die vorstationäre Untersuchung stellte die Klägerin am 6.6.2007 147,25 € als Vergütung in Rechnung. Die Beklagte beglich diese zunächst, rechnete aber am 27.4.2009 den gezahlten Betrag mit einer weiteren Forderung auf.

Am 22.5.2009 hat die Klägerin Klage erhoben.

Sie hat vorgetragen, ihr stehe eine Vergütung nach § 115 a SGB V zu. Es habe sich um eine vorstationäre Behandlung gehandelt, die gesondert zu vergüten sei. Zudem sei die Beklagte mit ihren Einwendungen ausgeschlossen, weil sie das Überprüfungsverfahren nicht innerhalb von sechs Wochen eingeleitet habe.

Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, diese präoperative Leistung sei nicht gesondert zu vergüten gemäß § 7 Abs. 1 Satz 1 des Vertrags nach § 115 b Abs. 1 SGB V - ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag). Die vorstationären Untersuchungen seien mit der Vergütung der ambulanten Operation abgegolten. Einen Einwendungsausschluss gebe es allenfalls bei der Notwendigkeit der Einleitung eines sozialmedizinischen Prüfverfahrens, was aber hier nicht geboten gewesen sei, weil lediglich die Richtigkeit der Abrechnung der Leistungen infrage stehe.

Mit Gerichtsbescheid vom 28.7.2009 hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) die Klage abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen.

Die Klägerin hat gegen den am 31.7.2009 zugestellten Gerichtsbescheid am 28.8.2009 die Durchführung einer mündlichen Verhandlung beantragt.

Sie hat im Wesentlichen geltend gemacht, maßgeblich sei alleine, dass eine vorstationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei. Ein Anspruch auf Vergütung folge aus § 115 a Abs. 3 SGB V und weder der AOP-Vertrag noch sonstige gesetzliche Regelungen schlössen eine solche Vergütung aus.

Die Beklagte hat an ihrer Rechtsauffassung festgehalten und dargelegt, in § 4 AOP-Vertrag werde klargestellt, dass eine präoperative Leistung im Sinne des AOP-Vertrags auch vorstationäre Behandlungen nach § 115 a SGB V umfasse.

Mit Urteil aufgrund mündlicher Verhandlung vom 16.11.2009 hat das SG die Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen. Eine Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin sei nicht zu erkennen. Ein Vergütungsanspruch könne nur entstehen, wenn die stationäre Aufnahme des Patienten tatsächlich erforderlich gewesen sei. Die Einweisung sei nach den Angaben der Klägerin lediglich wegen einer Gastroskopie erfolgt und auch niedergelassene Ärzte hätten dies durchführen können. Die besonderen Mittel eines Krankenhauses seien nicht erforderlich gewesen. Auch ein Einwendungsausschluss bestehe nicht, denn § 275 Abs.1 c S.2 SGB V enthalte keinen generellen Ausschluss von Einwendungen, wenn die darin genannte Frist zur Überprüfung nicht eingehalten worden sei. Auch betreffe diese Prüfung ausschließlich die Überprüfung durch den medizinischen Dienst und damit die Frage der medizinischen Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung. Vorliegend sei es jedoch im Wesentlichen um eine Rechtsfrage und nicht um die Überprüfung eines medizinischen Sachverhalts gegangen.

Die Klägerin hat gegen das am 20.11.2009 zugestellte Urteil am 7.12.2009 Berufung eingelegt.

Im Wesentlichen führt sie aus, die vorstationäre Behandlung diene gerade erst der...