Leitfaden Prävention - Handlungsfelder und Kriterien nach § 20 Abs. 2 SGB V zur Umsetzung der §§ 20, 20a und 20b SGB V i.d.F. v. 27.03.2023

[Vorspann]

GKV Spitzenverband in Zusammenarbeit mit den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene

An der Erstellung des Leitfadens waren beteiligt: Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene: AOK-Bundesverband, Berlin, BKK Dachverband, Berlin, IKK e. V., Berlin, Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG), Kassel, Knappschaft, Bochum, Verband der Ersatzkassen e. V., Berlin

1 Präambel

Für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) sind der Schutz vor Krankheiten und die Förderung der Gesundheit unverzichtbare Aufgaben, um Lebensqualität und Leistungsfähigkeit ihrer Versicherten unabhängig von Geschlecht und sozialer Stellung langfristig zu erhalten und ihnen ein gesundes Altern zu ermöglichen. Der Wandel des Krankheitsspektrums zu den chronisch-degenerativen Erkrankungen, der demografische Alterungsprozess, der Klimawandel und andere globale Umweltveränderungen sowie die sich verändernden Anforderungen in der Arbeitswelt und im Privatleben machen eine Intensivierung vorbeugender, auf die Minderung gesundheitlicher Belastungen und die Stärkung gesundheitlicher Potenziale und Ressourcen gerichteter Strategien und Interventionen erforderlich. Gesundheit unterliegt umweltbezogenen, gesellschaftlichen und persönlichen Einflüssen. Sie hängt von der natürlichen Umgebung ebenso ab wie von den alltäglichen sozialen Lebensumständen und der persönlichen Lebensweise. Da Krankheiten und ihre Risikofaktoren in der Bevölkerung sozial ungleich verteilt sind, ist gerade auf Versicherte in sozial benachteiligter Lage ein besonderes Augenmerk zu richten. Dies gilt umso mehr, als gerade diese Versicherten präventive Angebote mit Kommstruktur aller Erfahrung nach nur unterproportional nutzen.

Mit diesem Leitfaden legt der GKV-Spitzenverband Handlungsfelder und Kriterien für die Leistungen der Krankenkassen in der Primärprävention und Gesundheitsförderung nach den §§ 20, 20a und 20b des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) vor, die für die Leistungserbringung vor Ort verbindlich gelten. Der Leitfaden bildet die Grundlage für die Förderung bzw. Bezuschussung von Maßnahmen, die Versicherte dabei unterstützen, Krankheitsrisiken möglichst frühzeitig vorzubeugen und ihre gesundheitlichen Potenziale und Ressourcen zu stärken. Maßnahmen, die nicht den in diesem Leitfaden dargestellten Handlungsfeldern und Kriterien entsprechen, dürfen von den Krankenkassen nicht im Rahmen von §§ 20, 20a und 20b SGB V durchgeführt oder gefördert werden. In Zweifelsfällen können die jeweiligen Aufsichtsbehörden eingeschaltet werden.

Seit der erstmaligen Verabschiedung der "Gemeinsamen und einheitlichen Handlungsfelder und Kriterien" zur Umsetzung der Primärprävention und betrieblichen Gesundheitsförderung am 21. Juni 2000 haben die Krankenkassen ihre Leistungen auf diesen Feldern erheblich ausgebaut. Der Leitfaden bildet seitdem das zentrale Instrument der Qualitätssicherung und -entwicklung. Die in der Praxis gewonnenen Erfahrungen sowie neue wissenschaftliche Erkenntnisse wurden und werden kontinuierlich integriert. Die Weiterentwicklung erfolgt unter Einbeziehung unabhängigen Sachverstandes sowie des Sachverstandes der Menschen mit Behinderung. Alle Gesetze werden in der am 01.12.2022 geltenden Fassung zitiert. Die angegebenen Internetquellen wurden im November 2022 überprüft.

Der Schutz vor Krankheit und die Förderung der Gesundheit sind gesamtgesellschaftliche Aufgaben. Wesentliche Determinanten des Gesundheitszustandes der Bevölkerung liegen außerhalb des Einflussbereichs der Gesundheitspolitik und -versorgung im engeren Sinne: Die Qualität der natürlichen Umweltbedingungen (Luft, Boden, Wasser, Klima) sowie des Ernährungssystems (von der Produktion bis zum Verzehr der Nahrungsmittel), von Bildung und Erziehung, berufliche Anforderungen und Belastungen, die Integration in den Arbeitsmarkt und die soziale Teilhabe, die Einkommenssituation einschließlich des sozialen Schutzes gegen Verarmung sowie die Wohnbedingungen in der Kommune beeinflussen nachhaltig das Risiko zu erkranken und die Chancen, gesund zu bleiben. Diese Determinanten wirken auch auf die individuelle Fähigkeit und Bereitschaft ein, Verantwortung für das persönliche Gesundheitsverhalten im Sinne der Verhaltensprävention zu übernehmen. Notwendig ist die gesundheitsförderliche Ausrichtung der genannten Lebensbereiche und Politikfelder einschließlich des Schutzes der natürlichen Lebensgrundlagen. Prävention und Gesundheitsförderung sind daher in unterschiedlichen Bereichen, politischen Ressorts und bei verschiedenen Akteuren zu verorten.

Auch innerhalb der gesundheitlichen Versorgung sind neben den Krankenkassen zahlreiche weitere Akteure für die Krankheitsverhütung und Gesundheitsförderung zuständig: die gesundheitliche Aufklärung mit ihrem bevölkerungsweiten Fokus, der öffentliche Gesundheitsdienst mit seiner regionalen und kommunalen Ausrichtung, die Unfallversicherung, der staatliche und der betriebliche Arbeitsschutz mit ihrem Arbeitsweltbezug sowie zahlreiche freie und gemeinn...