Rz. 3
Ob häusliche Pflege ausreicht, ist – wie schon nach altem Recht – eine Tatfrage und nach den Umständen des Einzelfalls zu beurteilen (vgl. auch Luik, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XI, § 41 Rz. 80). Dies wird in den meisten Fällen nur aufgrund ärztlicher Gutachten erfolgen können. Auch wenn die Bindungswirkung nach § 62a wegen ihrer Beschränkung auf Feststellungen zum Pflegegrad nicht unmittelbar eingreift, wird ein etwaiges Abweichen von der Einschätzung der Pflegekasse zur Frage der Notwendigkeit von (teil-)stationärer Betreuung besonders sorgfältig zu begründen sein.
Anders als nach dem bis zum 31.12.2016 geltenden Recht enthält der die vollstationäre Pflege regelnde § 43 SGB XI nach dem Inkrafttreten des PSG III zum 1.1.2017 nicht mehr die Voraussetzung, dass ‹häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheiten des Einzelfalles nicht in Betracht kommt›. Die Streichung steht im Zusammenhang mit der bereits zuvor durch das PSG II erfolgten Streichung des § 43 Abs. 4 SGB XI, der ebenfalls eine Prüfung der Erforderlichkeit vollstationärer Pflege vorsah. Bei dem Anspruch auf vollstationäre Pflege in der sozialen Pflegeversicherung kommt es folglich nicht mehr darauf an, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Im SGB XI ist die Erforderlichkeit der vollstationären Pflege im Rahmen des § 43 SGB XI somit vom MDK nicht mehr vom zu prüfen (vgl. auch Luik, a. a. O., § 43 Rz. 5). Hintergrund ist, dass sich die Leistungsbeträge bei ambulanter und vollstationärer Pflege angenähert haben (vgl. BT-Drs. 18/10510 S. 108).
Rz. 3a
Allerdings kommt es im Rahmen des § 41 SGB XI bei der Prüfung eines Anspruchs auf Tages- oder Nachtpflege nach wie vor darauf an, ob ‹häusliche Pflege nicht in ausreichendem Maße sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist›.
Neben der gesundheitlichen Situation des Pflegebedürftigen spielt bei der Prüfung, ob häusliche Pflege ausreicht, auch eine entscheidende Rolle, ob geeignetes Pflegepersonal im Einzelfall vorhanden ist und, ob die Wohnsituation eine ambulante Pflege zulässt (so zur bis zum 31.12.2016 geltenden Vorgängervorschrift Meßling, in: jurisPK-SGB XII, § 63 Rz. 13).
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