Rz. 79
Erklärung
der Frau/des Herrn: …
zur Vorlage bei: …
bezüglich des Kindes/Jugendlichen: …
Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass sowohl das Lehrpersonal der o. a. Schule als auch die maßgebliche Schulaufsichtsbehörde, des Weiteren der o. a. behandelnde Arzt sowie das genannte Therapie-Institut und alle weiteren oben näher aufgeführten Personen bzw. Institutionen der Stadt … sämtliche Informationen und Auskünfte erteilen dürfen, die für die Bearbeitung des Antrages meines Kindes/Jugendlichen, gesetzlich vertreten durch mich, auf Übernahme der Kosten für eine ambulante Fördermaßnahme im Rahmen seelischer Behinderung gem. § 35a Sozialgesetzbuch VIII (SGB VIII) in der zurzeit gültigen Fassung notwendig sind. Ich entbinde die genannten Personen und Institutionen insofern von ihrer Schweigepflicht bzw. von den maßgeblichen Geheimhaltungsvorgaben nach den jeweils für sie geltenden einschlägigen Datenschutzbestimmungen. Gleiches gilt im Übrigen im umgekehrten Falle, d. h. für die Übermittlung der zur Durchführung einer adäquaten Maßnahme/Therapie bzw. zur Klärung der Anspruchsvoraussetzungen notwendigen Diagnostikdaten etc. an die/das therapierende Praxis/Institut, Schule, Schulaufsichtsbehörde, Gesundheitsamt sowie ggf. die ansonsten beteiligten Stellen und Personen.
…, den …
…
(Unterschrift der/des gesetzlichen Vertreters [ ] [ ] )
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