Hessisches LSG Urteil vom 23.09.2021 - L 8 KR 477/20

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Hilfsmittelversorgung. Anspruch auf Versorgung mit Finger-Handprothese bei lediglich einem vollständig funktionsfähigen Finger. relevante Abweichung zur Situation bei nur einem fehlenden Glied des Ringfingers

Orientierungssatz

1. Wenn bei einer Hand lediglich ein Finger voll funktionsfähig ist und daher ein vollständiger Ausfall der Greiffunktion vorliegt, liegt eine relevante Behinderung vor, die vorliegend zu einem Anspruch auf Hilfsmittelversorgung mit einer Finger-Handprothese führt.

2. Diese Konstellation weicht insbesondere in relevanter Weise von der Situation im BSG Urteil vom 30.9.2015 - B 3 KR 14/14 R = SozR 4-2500 § 33 Nr 48 ab, bei welcher nur ein Glied eines Ringfingers fehlte und die Greiffunktion nicht wesentlich beeinträchtigt war, so dass diese BSG-Entscheidung dem Anspruch auf Versorgung mit der begehrten Finger-Handprothese in diesem Fall nicht entgegensteht.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 8. Dezember 2020 sowie der Bescheid der Beklagten vom 7. Mai 2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. November 2013 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einer Finger-Handprothese aus Silikon auf der Grundlage der ärztlichen Verordnung von Dr. D. vom 19. Februar 2013 zu versorgen.

Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Instanzen zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit steht die Versorgung der Klägerin mit einer Finger-Handprothese.

Die 1987 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet seit Geburt an einer Dysmelie in Form einer Syndaktylie der linken Hand. Aufgrund nachfolgender operativer Maßnahmen mit (Teil-) Amputationen der betroffenen Finger (zuletzt im Universitätsklinikum Frankfurt am Main im Februar 2013) besteht bei ihr ein Teilhandverlust mit komplett fehlendem Mittelfinger und ca. zur Hälfte vorhandenem Daumen, Zeige- und Ringfinger. Bezüglich der hierdurch bedingten „Funktionsstörung der Finger (links)“ wurde vom Versorgungsamt Frankfurt am Main mit Bescheid vom 14. Juni 2013 ein Grad der Behinderung von 50 festgestellt. Die Klägerin ist Rechtshänderin. Sie war zunächst im Hausarztzentrum E-Stadt und ist mittlerweile in einer gynäkologischen Praxis als Arzthelferin beschäftigt.

Am 19. Februar 2013 wurde der Klägerin von Dr. D. (Hausarztzentrum E-Stadt) eine individuelle Finger-Handprothese links aus Silikon nach Abdruck verordnet. Am 5. April 2013 übersandte das Sanitätshaus F. GmbH der Beklagten diese Verordnung sowie einen Kostenvoranschlag i.H.v. 17.609,13 € auf der Basis eines Angebots des Herstellers G. für die Versorgung der Klägerin mit einer Teilhandprothese. Auf Veranlassung der Beklagte erfolgte eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Dieser kam in einer sozialmedizinischen Stellungnahme vom 30. April 2013 zu dem Ergebnis, dass anhand der vorliegenden Unterlagen die medizinische Notwendigkeit der Versorgung nicht nachvollzogen werden könne. Es sei davon auszugehen, dass die Klägerin seit ihrer Geburt an diese Fehlbildung gut adaptiert sei. Das primäre Ziel der Versorgung sei die möglichst naturgetreue und ästhetische Nachbildung im Bereich der linken Hand. Durch das Hilfsmittel würde keine verloren gegangene oder eingeschränkte Funktion ausgeglichen oder kompensiert. Ein sicheres Greifen, Zupacken oder Festhalten von Gegenständen oder eine verbesserte Feinmotorik sei nicht möglich. Im Vordergrund stehe vielmehr der optische, kosmetische Ausgleich. Daraufhin lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit Bescheid vom 7. Mai 2013 ab. Hiergegen erhob die Klägerin Widerspruch und legte Stellungnahmen des behandelnden Facharztes für Psychiatrie und Psychotherapie Dr. H., des Sanitätshauses F. und ihres Hausarztes sowie einen Arztbrief der Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie des Universitätsklinikums Frankfurt am Main vor. Auf Veranlassung der Beklagten nahm hierzu der MDK Hessen durch den Arzt für Chirurgie/Unfallchirurgie Dr. J. am 24. Juli 2013 Stellung. Danach handele es sich bei der vom Leistungserbringer angebotenen Epithese vom Typ Natural des Herstellers G. um eine individuell angefertigte Epithese aus Silikon, die in einem sehr aufwändigen Verfahren hergestellt werde. Das primäre Ziel einer solchen Versorgung sei die möglichst naturgetreue und ästhetische Nachbildung von Teilen der linken Hand. Eine Funktionsverbesserung in Form eines verbesserten Greifens sei hierdurch nicht zu erwarten, da die fehlende Sensibilität der Epithese eher als störend empfunden werde. Auch komme es hierdurch regelhaft zu einem Fallenlassen von Gegenständen wegen der fehlenden Feinmotorik. Die Prothese selbst führe kein selbstständiges Greifen durch, auch lassen sie keine Beweglichkeit in den Gelenken zu. Für die bei der Klägerin beschriebenen psychiatrischen Leiden komme primär eine psychiatrische Behandlung...