GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / Zu § 35 SGB XI Erlöschen der Leistungsansprüche

Siehe § 35 SGB XI

1 Allgemeines

Der Anspruch auf die Leistungen nach dem SGB XI besteht nur während der Dauer der Mitgliedschaft zur sozialen Pflegeversicherung. Lediglich für die Erfüllung der Vorversicherungszeit gilt der Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung", wodurch Unterbrechungen der Versicherung von bis zu einem Monat unschädlich sind (vgl. Ziffer 4 Abs. 2 zu § 33 SGB XI).

Zur unentgeltlichen Inanspruchnahme von Pflegekursen siehe Ausführungen zu § 45 SGB XI.

2 Wechsel der Kassenzuständigkeit

(1) Bei einem Wechsel der Pflegekasse gilt grundsätzlich, dass Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft ihre Gültigkeit verlieren.

(2) Erfolgt der Kassenwechsel jedoch wegen Schließung oder Insolvenz, bleiben die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse auch gegenüber der neuen Kasse gültig. Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse können nur unter denselben Voraussetzungen zurückgenommen werden, wie dies bei der bisherigen Pflegekasse der Fall gewesen wäre.

(3) Versicherte [Personen], die zum 1.1.2017 von einer Pflegestufe in einen Pflegegrad übergeleitet wurden, behalten auch im Falle eines Kassenwechsels ihren im Wege der Überleitung erworbenen Besitzstandsschutz (vgl. Ziffer 3 zu § 140 SGB XI).

(4) Wurden nach dem 31.12.2016 erstmalig Leistungen bereitgestellt, kann die Pflegekasse ihre Leistungsentscheidung in geeigneten Fällen unter Berücksichtigung des letzten Gutachtens des MD oder des unabhängigen Gutachters bzw. der unabhängigen Gutachterin treffen. Für diese Fälle gilt jedoch weiterhin der Grundsatz, dass die Leistungsentscheidungen der bisherigen Pflegekasse mit dem Ende der Mitgliedschaft enden.

(5) Sollte die abgebende Pflegekasse der aufnehmenden Pflegekasse das aktuelle Gutachten des MD oder des von der Pflegekasse beauftragten Gutachters bzw. der von der Pflegekasse beauftragten Gutachterin zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit zur Verfügung stellen, ist hier § 69 Abs. 1 i.V.m. § 76 Abs. 2 SGB X zu beachten, wonach eine Weiterleitung nur zulässig ist, wenn die betroffene Person der Weiterleitung nicht widerspricht. Es empfiehlt sich daher, dass die abgebende Pflegekasse ihre [korr.] versicherten Personen bei Bekanntwerden des Kassenwechsels über die beabsichtigte Weiterleitung des Pflegegutachtens informiert und eine angemessene Frist zum Widerspruch einräumt.

3 Erstattungsverzicht

Sind Leistungen der Pflegeversicherung aufgrund eines Kassenwechsels zu Unrecht erbracht worden, wird – im Hinblick auf den Finanzausgleich nach § 66 SGB XI – zur Minimierung des Verwaltungsaufwands auf die Geltendmachung von Erstattungsansprüchen gegen die "neue Pflegekasse" verzichtet.

4 Kostenerstattungsansprüche nach dem Tod

Mit dem Tod der pflegebedürftigen Person erlöschen gemäß § 59 SGB I die Ansprüche auf Dienst- und Sachleistungen. Ansprüche auf Geldleistungen erlöschen ebenfalls grundsätzlich, es sei denn, diese Ansprüche sind bereits anerkannt oder es ist ein Verwaltungsverfahren darüber anhängig. Da pflegebedürftige Personen bei Kostenerstattungsansprüchen grundsätzlich in Vorleistung treten, besteht gemäß § 35 Satz 2 SGB XI abweichend von § 59 SGB I ein Anspruch der berechtigten Erben auf Kostenerstattungsansprüche nach § 39, § 45a Abs. 4 und § 45b SGB XI sowie nach § 40 Abs. 2 und 4 SGB XI auch nach dem Versterben der pflegebedürftigen Person. Werden die Kostenerstattungsansprüche nicht innerhalb von zwölf Monate nach dem Tod der berechtigten Person geltend gemacht, erlöschen sie.