GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 3 Besitzstandsschutz

(1) Pflegebedürftige Personen, die zum 1.1.2017 in einen Pflegegrad übergeleitet werden, verbleiben grundsätzlich in diesem auf Dauer. Wird im Rahmen einer erneuten Begutachtung ein höherer Pflegegrad festgestellt, ist der höhere Pflegegrad ab Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zu gewähren (vgl. Ziffer 2.2 zu § 33 SGB XI). Wird ein niedrigerer Pflegegrad festgestellt, verbleibt die pflegebedürftige Person in dem übergeleiteten Pflegegrad (vgl. § 140 Abs. 3 Satz 1 SGB XI). Erfolgt die Feststellung, dass keine Pflegebedürftigkeit i.S.d. §§ 14, 15 SGB XI in der ab dem 1.1.2017 geltenden Fassung (mehr) vorliegt, sind die Leistungen der Pflegeversicherung für die Zukunft einzustellen.

Beispiel 1

Eine pflegebedürftige Person der Pflegestufe II wird zum 1.1.2017 in den Pflegegrad 3 übergeleitet.
Antrag auf Höherstufung	am 3.3.2017
Feststellung Pflegegrad 4 durch MD	am 29.3.2017
Pflegegrad 4 liegt vor seit	am 2.2.2017
Ergebnis:
Im Rahmen der erneuten Begutachtung wurde ein im Vergleich zur Überleitung höherer Pflegegrad festgestellt. Insofern ist der höhere Pflegegrad ab Änderung der tatsächlichen Verhältnisse zu gewähren (§ 48 SGB X). Die Leistungen nach dem Pflegegrad 4 sind daher ab 2.2.2017 zu gewähren.

Beispiel 2

Eine pflegebedürftige Person der Pflegestufe II wird zum 1.1.2017 in den Pflegegrad 3 übergeleitet.
Antrag auf Höherstufung	am 3.3.2017
Feststellung Pflegegrad 2 durch MD	am 29.3.2017
Pflegegrad 2 liegt vor seit	am 3.3.2017
Ergebnis:
Im Rahmen der erneuten Begutachtung wurde ein im Vergleich zur Überleitung niedrigerer Pflegegrad festgestellt. Aufgrund des Besitzstandsschutzes nach § 140 Abs. 3 SGB XI bleibt die Zuordnung zu dem zum 1.1.2017 übergeleiteten Pflegegrad erhalten. Die pflegebedürftige Person verbleibt im Pflegegrad 3.

Beispiel 3

Eine pflegebedürftige Person der Pflegestufe I wird zum 1.1.2017 in den Pflegegrad 2 übergeleitet.
Antrag auf Höherstufung	am 3.3.2017
Feststellung durch MD, dass die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit seit 1.3.2017 nicht mehr vorliegen	am 29.3.2017
Ergebnis:
Im Rahmen der erneuten Begutachtung wurde festgestellt, dass keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI in der ab 1.1.2017 geltenden Fassung mehr vorliegt. Insofern besteht kein Besitzstandsschutz. Die Leistungen der Pflegeversicherung sind daher für die Zukunft einzustellen.

(2) Der durch die Überleitung zum 1.1.2017 erworbene Besitzstandsschutz bleibt auch bei einem Wechsel der Pflegekasse nach dem 1.1.2017 erhalten, wenn die neue Mitgliedschaft unmittelbar an die Mitgliedschaft der vorherigen Pflegekasse anschließt. Ein neuer Antrag auf Pflegeleistungen ist nicht erforderlich. Die Pflegekasse, bei der die Mitgliedschaft beendet wird, hat der neu zuständigen Pflegekasse die bisherige Einstufung der pflegebedürftigen Person rechtzeitig schriftlich mitzuteilen.