GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 4 Vorversicherungszeit

(1) Bei versicherten Personen, die einen Antrag auf Leistungen nach dem SGB XI stellen, ist eine Vorversicherungszeit von zwei Jahren in den letzten zehn Jahren vor Antragstellung nachzuweisen.

Die Vorversicherungszeit ist in entsprechender Anwendung von § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. § 191 BGB in Jahre, Monate und Tage umzurechnen; hierbei werden Kalendermonate mit 30, Teilmonate mit den tatsächlichen und ein Kalenderjahr stets mit 365 Tagen berücksichtigt.

Beispiel 1 [2024 aktualisiert]

Antrag auf Pflegeleistungen am	1.7.2024
Vorversicherungszeiten	1.1.2006 bis 30.6.2008 1.11.2016 bis fortlaufend
Pflegebedürftigkeit liegt seit Antragstellung vor.
Rahmenfrist	1.7.2014 bis 30.6.2024 = 10 Jahre
Anzurechnende Vorversicherungszeiten vom	1.11.2016 bis 30.6.2024 = 7 Jahre, 8 Monate
Ergebnis:
Vorversicherungszeit von 2 Jahren ist erfüllt.

Beispiel 2 [2024 aktualisiert]

Teil 1
Antrag auf Pflegeleistungen am	1.5.2024
Vorversicherungszeiten	1.4.2015 bis 31.12.2015 1.4.2023 bis fortlaufend
Pflegebedürftigkeit liegt seit Antragstellung vor.
Rahmenfrist	1.5.2014 bis 30.4.2024 = 10 Jahre
Anzurechnende Vorversicherungszeiten vom	1.4.2015 bis 31.12.2015 = 9 Monate
	1.4.2022 bis 30.4.2024 = 1 Jahr, 1 Monat
Ergebnis:
Die erforderliche Vorversicherungszeit von 2 Jahren ist nicht erfüllt.
Teil 2
Erneuter Antrag auf Pflegeleistungen am	1.7.2024
Vorversicherungszeiten	1.4.2015 bis 31.12.2015 1.4.2023 bis fortlaufend
Pflegebedürftigkeit liegt seit Antragstellung vor.
Rahmenfrist	1.7.2014 bis 30.6.2024 = 10 Jahre
Anzurechnende Vorversicherungszeiten vom	1.4.2015 bis 31.12.2015 = 9 Monate
	1.4.2023 bis 30.6.2024 = 1 Jahr, 3 Monate
Ergebnis:
Die erforderliche Vorversicherungszeit von 2 Jahren ist erfüllt.

(2) Als Vorversicherungszeit werden Zeiten der Versicherungspflicht als Mitglied in der sozialen Pflegeversicherung nach den §§ 20, 21 SGB XI sowie Zeiten im Rahmen der Familienversicherung nach § 25 SGB XI berücksichtigt. Für die Beurteilung der Vorversicherungszeit sind in jedem Fall Zeiten einer Unterbrechung bis zu einem Monat – in analoger Anwendung des § 19 SGB V – als unschädlich anzusehen. Insoweit gilt auch hier der Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung".

Der Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung setzt zwar nach § 33 Abs. 2 Nr. 5 und 6 SGB XI das Erfüllen einer Vorversicherungszeit voraus, so dass auch insoweit einem Leistungsmissbrauch grundsätzlich vorgebeugt wird. Dies greift jedoch nicht, sofern die betroffene Person aus einem EWR-Staat oder aus der Schweiz heraus ihren Wohnsitz nach Deutschland verlegt, da in diesen Fällen die nach den Rechtsvorschriften des jeweiligen EWR-Staates bzw. der Schweiz zurückgelegten Versicherungszeiten so zu berücksichtigen sind, als ob sie in Deutschland zurückgelegt worden wären.

Zeiten einer freiwilligen Weiterversicherung bei Auslandsaufenthalten nach § 26 Abs. 2 SGB XI werden mitberücksichtigt. Liegt ein bilaterales Abkommen vor, welches keine Gleichstellung in der Pflegeversicherung oder das die Pflegeversicherung an sich nicht kennt, können leistungsrechtlich keine Anrechnungszeiten aus dem Ausland im Leistungsfall berücksichtigt werden.

Für familienversicherte Kinder i.S.d. § 25 SGB XI und für versicherungspflichtige Kinder gemäß § 20 Abs. 3 SGB XI, die die Vorversicherungszeit selbst nicht erfüllen konnten, gilt die Vorversicherungszeit dann als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt (vgl. BSG, Urteil vom 19.4.2007, B 3 P 1/06 R, Abs. 13). Diese Regelung betrifft insbesondere von Geburt oder frühem Kindesalter an pflegebedürftige Kinder. Ist das Kind in der privaten Pflegeversicherung versichert und wird dieser Vertrag gekündigt damit eine Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung erfolgt, ist die Zeit der bis zum Beginn der Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegten Versicherungszeit auf die Vorversicherungszeit anzurechnen.

(3) Tritt Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung – z.B. durch die Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung oder wegen des Bezugs einer Leistung der Arbeitsförderung (SGB III) – ein, besteht nach § 27 SGB XI die Möglichkeit, einen bestehenden (privaten) Pflegeversicherungsvertrag zu kündigen. Die Zeit der bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegten Versicherungszeit wird angerechnet. Nicht angerechnet werden (z.B. vorherige) Versicherungszeiten in der privaten Pflegeversicherung, die nicht bis zum Beginn der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung andauerten. Kündigt eine versicherte Person einen bestehenden privaten Pflegeversicherungsvertrag und im Anschluss beginnt eine Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung ist die Zeit der bis zum Beginn der Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung ununterbrochen in der privaten Pflegeversicherung zurückgelegten Versicherungszei...