A.I.4.1 Allgemeines
[1] Nach § 5 Abs. 5 und § 8 SGB V wird in der KVdR nicht pflichtversichert, wer
- hauptberuflich selbstständig erwerbstätig ist,
- nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 SGB V versicherungspflichtig ist,
- zu den in § 190 Abs. 11a SGB V genannten freiwillig versicherten oder familienversicherten Rentnern gehört oder
- nach § 5 Abs. 8 Satz 3 SGB V kraft Gesetzes familienversichert ist.
[2] Im Übrigen schließen auch eine Versicherungsfreiheit (§ 6 Abs. 1 SGB V) oder eine Befreiung von der Versicherungspflicht die KVdR aus (vgl. A.II und A.III).
[3] Dagegen ist die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a und 12 SGB V vorrangig gegenüber einer Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 9, 10 oder 13 SGB V, einer nicht aus § 5 Abs. 8 Satz 3 SGB V resultierenden Familienversicherung nach § 10 SGB V bzw. § 7 KVLG 1989 oder einer nicht nach § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 SGB V bestehenden freiwilligen Versicherung.
[4] Der Vorrang der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a und 12 SGB V gegenüber der Familienversicherung gilt selbst für den Fall, dass der Zahlbetrag der Rente die Einkommensgrenze nach § 10 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 SGB V nicht überschreitet und auch die sonstigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt wären (BSG, Urteil vom 4.9.2013, B 12 KR 13/11 R, USK 2013-93). Einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitsgrundsatz des Artikel 3 Abs. 1 GG hat das BSG insofern nicht feststellen können.
[5] Für das Vorrangverhältnis der Versicherungspflicht von Waisenrentnern nach § 5 Abs. 1 Nr. 11b Buchst. a SGB V gegenüber der Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 oder 10 SGB V und der Familienversicherung gelten Besonderheiten (A.I.4.4).
A.I.4.2 Hauptberufliche selbstständige Erwerbstätigkeit
[1] Der Begriff der hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit ist weder gesetzlich noch untergesetzlich im Krankenversicherungs- oder Sozialversicherungsrecht definiert. Seine inhaltliche Bedeutung ergibt sich aus der Regelungsabsicht des Gesetzgebers. Hauptberuflich ist eine selbstständige Erwerbstätigkeit dann, wenn sie von der wirtschaftlichen Bedeutung und dem zeitlichen Aufwand her den Mittelpunkt der Erwerbstätigkeit darstellt (vgl. Gesetzesbegründung zu § 5 Abs. 5 SGB V, BT-Drucks. 11/2237 S. 159).
[2] Seit dem 23.7.2015 enthält § 5 Abs. 5 SGB V mit dem zweiten Satz eine gesetzliche Vermutungsregelung zur Hauptberuflichkeit einer selbstständigen Tätigkeit. Danach wird bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbstständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, vermutet, dass sie hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind. Als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.
[3] Mit dem Ziel einer einheitlichen Rechtsanwendung bei der Abgrenzung einer nicht hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit von einer hauptberuflich selbstständigen Tätigkeit hat der GKV-Spitzenverband mit den "Grundsätzlichen Hinweisen zum Begriff der hauptberuflich selbstständigen Erwerbstätigkeit" erstmalig mit Datum vom 3.12.2010 eine Entscheidungshilfe mit empfehlendem Charakter für die Krankenkassen herausgegeben, in der für verschiedene Personengruppen unter Berücksichtigung der Rechtsprechung die jeweils wesentlichen Kriterien für eine entsprechende systematische Prüfung beschrieben werden. Es sind die Grundsätzlichen Hinweise in der jeweils geltenden Fassung anzuwenden [GR v. 20.03.2019-II].
A.I.4.3 Anderweitige Versicherungspflicht
[1] Versicherungspflicht in der KVdR tritt nach § 5 Abs. 8 SGB V nicht ein, wenn Rentner versicherungspflichtig sind als
- Arbeiter, Angestellte oder zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V),
- Bezieher von Arbeitslosengeld (§ 5 Abs. 1 Nr. 2 SGB V, § 2 Abs. 1 Nr. 6 KVLG 1989),
- Bezieher von Arbeitslosengeld II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a SGB V, § 2 Abs. 1 Nr. 6 KVLG 1989),
- Landwirte, mitarbeitende Familienangehörige oder Altenteiler (§ 5 Abs. 1 Nr. 3 SGB V), soweit sich aus dem KVLG 1989 nichts anderes ergibt (vgl. B),
- Künstler oder Publizisten (§ 5 Abs. 1 Nr. 4 SGB V),
- Jugendliche, die in einer Einrichtung der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen (§ 5 Abs. 1 Nr. 5 SGB V),
- Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des BVG erbracht (§ 5 Abs. 1 Nr. 6 SGB V),
- Behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten i.S.d. § 143 SGB IX oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind (§ 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V),
- Behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung (§ 5 Abs. 1 Nr. 8 SGB V)
oder die Mitgliedschaft aufgrund der § 192 Abs. 1, § 193 SGB V bzw. § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB IV fortbesteht.
[2] Die mitgliedschaftserhaltende Wirkung des Ans...
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