BSG Urteil vom 03.07.1985 - 3 RK 57/84

Beteiligte

Klägerin und Revisionsbeklagte

Beklagte und Revisionsklägerin

Tatbestand

I

Umstritten ist die Höhe der Kostenerstattung für selbstbeschaffte Haushaltshilfen nach § 185b Abs. 2 Satz 2 der Reichsversicherungsordnung (RVO).

Die bei der beklagten Ersatzkasse versicherte Klägerin ist Witwe. Sie hat vier Kinder, die 1968, 1970, 1973 und 1974 geboren sind. Zwischen dem 8. Dezember 1979 und dem 18. April 1981 mußte sie wiederholt stationär und ambulant behandelt werden. Da die Beklagte zur Weiterführung des Haushalts keine Ersatzkraft stellen konnte, nahm die Klägerin Betreuungskräfte vom Diakonischen Werk in Anspruch. Diese waren während der Behandlungszeiten bis zu 12 Stunden am Tage im Haushalt der Klägerin tätig. Die Forderung der Klägerin, ihr die hierfür aufgewendeten Kosten in Höhe von 18.428,-- DM zu erstatten, erfüllte die Beklagte zunächst nur in Höhe von 11.258,-- DM. Das Sozialgericht (SG) hat der Klage auf' Erstattung von weiteren 6.962,-- DM stattgegeben. Dagegen hat die Beklagte Berufung eingelegt und den Antrag gestellt, die Klage insoweit abzuweisen, als von der Klägerin Erstattungsansprüche in Höhe von 4.540,-- DM für eine über 8 Stunden hinausgehende tägliche Einsatzzeit geltend gemacht worden sind.

Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Beklagten aus folgenden Gründen zurückgewiesen: Die nach § 185b Abs. 2 Satz 2 RVO "in angemessener Höhe" zu erstattenden Kosten richteten sich nach den besonderen Umständen des Einzelfalls. Bei der von der Klägerin glaubhaft geschilderten Situation kurz nach dem Tode ihres Ehemannes und ihrem Wohnortwechsel sei es unausweichlich gewesen, daß sich jemand ständig um die Kinder kümmerte. Auch die älteren Kinder seien in jener Zeit noch nicht in der Lage gewesen, sich selbst zu versorgen oder den jüngeren zu helfen. Die Kinder hätten, wie die Aussage der Zeugin B. belege, bis zu 12 Stunden am Tage betreut werden müssen (von 6.30 bis 21.00 Uhr mit einer Unterbrechung von 9.00 bis 11.00 Uhr). Die erforderlichen Dienstleistungen, insbesondere Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten, Pflege der Kleidung, Beaufsichtigung der Schularbeiten, sowie die Gewährung der erforderlichen menschlichen Zuwendung, hätten nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme nicht in der von der Beklagten anerkannten Zeit von 8 Stunden am Tage erbracht werden können.

Gegen diese Entscheidung richtet sich die Revision der Beklagten. Zur Begründung wird vorgetragen: Zwar unterliege die Anwendung des unbestimmten Rechtsbegriffs ("in angemessener Höhe") der gerichtlichen Kontrolle, diese sei jedoch begrenzt (BSG USK 8096). Das LSG habe § 185b RVO verletzt. Entgegen der Rechtsprechung des BSG (USK 77106, 77144) berücksichtige es bei der für erforderlich gehaltenen Betreuungszeit auch die Kinder der Klägerin, die das 8. Lebensjahr bereits vollendet hatten. Durch die Haushaltshilfe solle nicht der Haushaltsführer ersetzt werden, sondern der Haushalt in seinen Grundfunktionen aufrechterhalten und die Betreuung der noch nicht 8 Jahre alten Kinder sichergestellt werden (BSGE 47, 88, 91). Gesetzgebung und höchstrichterliche Rechtsprechung hätten die "Normalfamilie" (mit zwei erwachsenen Erziehenden) zur Grundlage der Regelung gemacht. Daraus resultiere die Verpflichtung des nicht kranken Ehepartners, sich nach Arbeitsschluß in angemessener Weise der restlichen Haushaltsführung zu widmen (§§ 1360 ff. BGB). Für die unbestreitbar notwendige "Rund um die Uhr"-Beaufsichtigung der Kinder von Alleinstehenden, die sich im Krankenhaus befinden, habe nicht die Solidargemeinschaft der Versicherten einzustehen. Die Notwendigkeit einer Hilfe über den täglichen Einsatz von 8 Stunden hinaus habe ihre Ursache nicht mehr im Krankheitszustand des Versicherten, sondern sei ausschließlich auf den Familienstatus und möglicherweise den Wohnort zurückzuführen. Hier sei eine andere - größere - Solidargemeinschaft aufgerufen. So sehe sich der Staat verpflichtet, im Falle der vorübergehenden Verhinderung der Sorgeberechtigten insbesondere die Personensorge durch Dritte sicherzustellen. Ansprechpartner seien in erster Linie die Jugendämter (Jugendhilfe nach dem Gesetz für Jugendwohlfahrt, BSG USK 7860), man könne sich jedoch auch an das Vormundschaftsgericht wenden (§ 1674 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB -). Desweiteren werde die Personensorge durch die im Bundessozialhilfegesetz (BSHG) vorgesehenen Hilfen gewährleistet (§§ 70, 71 BSHG). Die Aufgabenstellung der Krankenversicherung führe zu einer Zuständigkeitsabgrenzung bei Alleinstehenden. Es gelte deshalb grundsätzlich die 8-Stunden-Begrenzung für jeden Tag (BSG USK 77144). Die Rechtsauffassung des LSG hätte fatale finanzielle Auswirkungen in einer ganzen Reihe gleichgelagerter Fälle, z.B. im Falle einer Alleinstehenden mit einem behinderten Kind. Nach der Ansicht des LSG müßte dann die Krankenversicherung für einen reinen Pflegefall eintreten. Das habe man bei der Einführung der Leistung Haushaltshilfe nicht gewollt. Für die Krankenversicherung sollte Versicherungsfall die Krankheit bleiben (BT-Drucks. 7/1039).

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 22. Mai 1984 und das Urteil des Sozialgerichts Kiel vom 15. August 1983 - insoweit es sich auf die Aufwendung für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe mit einer acht Stunden übersteigenden täglichen Betreuungszeit bezieht - aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise, den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Schleswig-Holsteinische Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin hat keinen Antrag gestellt.

II

Die Revision der Beklagten ist unbegründet.

Der nur der Höhe nach umstrittene Kostenerstattungsanspruch der Klägerin hat seine Rechtsgrundlage in § 185b Abs. 2 Satz 2 RVO (§ 507 Abs. 4 RVO) und in dem gleichlautenden § 28 Ziff. 2 Abs. 2 Satz 2 der Versicherungsbedingungen der Beklagten. Danach besteht die Verpflichtung der Beklagten darin, der Klägerin die Kosten für selbstbeschaffte Haushaltshilfen in angemessener Höhe zu erstatten. Die Vorinstanzen haben die geltend gemachten Kosten für angemessen gehalten. Sie haben dabei Inhalt und Grenzen dieses unbestimmten Rechtsbegriffs nicht verkannt (zur revisionsrechtlichen Überprüfung der Auslegung unbestimmter Rechtsbegriffe: BSG SozR 2200 § 1301 RVO Nr. 8; § 539 RVO Nr. 32). In bezug auf die tatsächlichen Feststellungen des LSG sind zulässige und begründete Revisionsgründe nicht vorgebracht worden, diese Feststellungen sind daher für den Senat bindend (§ 163 des Sozialgerichtsgesetzes - SGG -).

Ob der Krankenkasse bei ihrer Entscheidung über die Angemessenheit einer nach § 185b Abs. 2 Satz 2 RVO verlangten Kostenerstattung überhaupt ein Beurteilungsspielraum zusteht, kann hier dahingestellt bleiben (für eine volle Rechtskontrolle: Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Stand 15. März 1985, § 185b RVO Anm. 4 a und d, Seite 17/400 und 401; nach dem in SozR 2200 § 1237b RVO Nr. 5 veröffentlichten Urteil des 4. Senats des Bundessozialgerichts - BSG - vom 23. April 1980 soll der Verwaltung nicht jeglicher Beurteilungsspielraum versagt sein). Im vorliegenden Fall geht es lediglich darum, inwieweit die tägliche Einsatzzeit der jeweiligen Ersatzkraft (die Zahl der Einsatzstunden am Tage) notwendig gewesen ist. Dabei handelt es sich um eine Frage, die nicht einer gerichtlich nur beschränkt nachprüfbaren Beurteilung der Kasse überlassen ist. Der Gesamtregelung des § 185b Abs. 1 und 2 RVO ist zu entnehmen, daß der Versicherte nicht mit Kosten der Ersatzkraft belastet werden soll, ihm daher die Aufwendungen für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft grundsätzlich in der tatsächlich angefallenen Höhe zu erstatten sind (Heinze, RVO-Gesamtkommentar, Stand: November 1984, § 185b RVO Anm. 9; Picard, DOK 1974, 2). Die Haushaltshilfe ist an sich eine Sachleistung der Krankenkasse. Dem Versicherten ist ohne eigene Kostenbeteiligung eine Ersatzkraft zu stellen (§ 185b Abs. 2 Satz 1 RVO). Mußte der Versicherte ausnahmsweise - u.a. deshalb, weil, wie in vorliegenden Fall, die Krankenkasse die Sachleistung nicht erbringen konnte - sich die Ersatzkraft selbst beschaffen, so darf er nicht schlechter gestellt werden. Die Begrenzung "in angemessener Höhe" kann demgemäß nur bedeuten, die Krankenkasse vor überhöhten Forderungen zu schützen, also vor einer Belastung mit nicht notwendigen Kosten zu bewahren (BSGE 43, 170 = -SozR 2200 § 185b RVO Nr. 1). Im Streitfalle ist gerichtlich zu klären, ob der Versicherte unnötige Kosten verursacht hat und deshalb einen Teil davon selbst tragen muß oder ob er sich im Rahmen des ihm zustehenden Anspruchs gehalten hat und er deshalb von einer Kostenbelastung freizustellen ist.

Die angemessene tägliche Einsatzzeit der Ersatzkraft ergibt sich aus den Umständen des jeweiligen Einzelfalls. Dies folgt aus § 185b Abs. 1 Satz 1 RVO. Danach erhält der Versicherte unter den dort genannten Voraussetzungen Haushaltshilfe, wenn eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Die als Haushaltshilfe zur Verfügung gestellte oder selbstbeschaffte Ersatzkraft hat also die zur Weiterführung des Haushalts erforderlichen Arbeiten zu verrichten, soweit diese nicht von anderen im Haushalt lebenden Personen verrichtet werden können. Die Arbeitsbelastung der Ersatzkraft ist somit einerseits von den in dem betreffenden Haushalt anfallenden Arbeiten und andererseits von der möglichen Mithilfe der vorhandenen Haushaltsangehörigen abhängig. Die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger und die Bundesanstalt für Arbeit (BA) haben dieser Rechtslage Rechnung getragen und in ihrem gemeinsamen Rundschreiben vom 31. Oktober 1980 (DOK 1981, 221) ausdrücklich festgestellt, daß bei der angemessenen Zahl der Einsatzstunden der Ersatzkraft die Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen sind, insbesondere auch Anzahl, Alter und Gesundheitszustand der Kinder (im Anschluß an BSGE 43, 170). In dem Rundschreiben wird in Übereinstimmung mit der Rechtsprechung ferner anerkannt, daß die dem Versicherten zustehende Hilfe in hauswirtschaftlichen Tätigkeiten besteht; die Haushaltshilfe umfaßt die Dienstleistungen, die zur Weiterführung des Haushalts notwendig sind, z.B. Beschaffung und Zubereitung der Mahlzeiten, Pflege der Kleidung und der Wohnräume. Sie erstreckt sich aber auch auf die Betreuung und Beaufsichtigung der Kinder, soweit das in Anbetracht des Alters und des Gesundheitszustandes der Kinder erforderlich ist (BSGE 43, 170, 173; Peters a.a.O. Anm. 4 d; Krauskopf/Schroeder-Printzen, Soziale Krankenversicherung, Stand Juli 1984, § 185b RVO Anm. 5.3; Picard a.a.O. S. 9; Barth, DOK 1976, 141, 142).

Die Haushaltshilfe beschränkt sich nicht auf die Versorgung der in § 185b Abs. 1 Satz 2 RVO genannten Kinder. Nach dieser Vorschrift ist weitere Voraussetzung des Anspruchs auf Haushaltshilfe, daß im Haushalt ein Kind lebt, das das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Daraus hat der Senat früher gefolgert, es könne hinsichtlich der Belastung der Ersatzkraft im Haushalt nur darauf abgestellt werden, wieviele Kinder unter 8 Jahren zu betreuen sind (SozR 2200 § 185b RVO Nr. 3; Urteil vom 5. Oktober 1977 - 3 RK 57/76 - in BKK 1978, 139 und USK 77144). An dieser Auffassung wird nicht festgehalten. Abgesehen davon, daß sich die Versorgungs- und Betreuungsleistungen für die in einem Haushalt lebenden Kinder nur schwer und ungenau abgrenzen lassen, spricht die in § 185b Abs. 1 RVO getroffene Regelung gegen eine solche Beschränkung des Anspruchs. Satz 2 macht lediglich den Anspruch von einer weiteren Voraussetzung abhängig. Zu der dem Versicherten zustehenden Leistung äußert sich ausschließlich Satz 1. Der Versicherte hat danach nicht nur einen Anspruch auf Versorgung der in Satz 2 genannten Kinder, sondern Anspruch auf Haushaltshilfe allgemein. Der Regelung ist zu entnehmen, daß mit der Haushaltshilfe die Weiterführung des Haushalts sichergestellt werden soll. Es werden keine Bereiche des Haushalts oder der Versorgung von Haushaltsangehörigen ausgenommen, Die Belastung der Ersatzkraft ergibt sich also einerseits aus den Anforderungen des gesamten Haushalts; andererseits wird die Belastung aber auch gemindert, soweit Haushaltsangehörige sich selbst versorgen oder ihrer nach Satz 1 des § 185b Abs. 1 RVO vorrangigen Verpflichtung zur Weiterführung des Haushalts bzw. zur Mitarbeit im Haushalt nachkommen können. Das Alter der im Haushalt lebenden Kinder ist demnach für die Belastung der Ersatzkraft nur insofern von Bedeutung, als die Kinder mit zunehmendem Alter weniger Arbeit machen und mehr Hilfe leisten können.

Die Bedeutung des § 185b Abs. 1 Satz 2 RVO ist in einer generellen Abgrenzung der Leistungszuständigkeit der Krankenkasse zu sehen. Ist die Voraussetzung der Bestimmung erfüllt, so besteht die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse nach Satz 1 des § 185b Abs. 1 RVO ohne Einschränkung und vor allem unabhängig davon, inwieweit die durch die Weiterführung des Haushalts bedingte Arbeitsbelastung der Ersatzkraft auf ein Kind i.S. des Satzes 2 zurückzuführen ist. Ist die Voraussetzung nicht erfüllt, so steht dem Versicherten auch dann kein Anspruch gegen die Krankenkasse zu, wenn die Versorgung der im Haushalt lebenden Kinder (im Alter von 8 Jahren und älter) nicht sichergestellt ist. Es liegt zwar nahe, daß sich der Gesetzgeber von der Annahme hat leiten lassen, auf Haushaltshilfe seien vor allem Haushalte angewiesen, in denen Kinder leben, die das 8. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Es kann aber nicht bestritten werden, daß es auch andere Haushalte gibt, die bei Krankenhausaufnahme des Haushaltsführers Haushaltshilfe benötigen. Im letzteren Falle hat, wenn der Versicherte und sein Ehegatte nicht selbst für eine erforderliche Ersatzkraft aufkommen können, letztlich der Sozialhilfeträger nach §§ 70, 71 BSHG einzutreten. Durch Satz 2 des § 185b Abs. 1 RVO wird also die Leistungspflicht der Krankenkasse vom eigenverantwortlichen Bereich des Versicherten bzw. von der Leistungspflicht eines anderen Sozialleistungsträgers abgegrenzt. Die Krankenkasse ist demnach entweder - im Rahmen des § 185b Abs. 1 Satz 1 RVO - in vollem Umfange oder überhaupt nicht leistungspflichtig. Diese Auslegung erscheint auch vom Ergebnis her befriedigend. Andernfalls müßten in einem Haushalt, in dem Kinder leben, die zum Teil noch nicht 8 Jahre alt sind und zum Teil dieses Alter schon erreicht oder überschritten haben u.U. zwei Ersatzkräfte gleichzeitig tätig sein, die Ersatzkraft der Krankenkasse und die vom Versicherten beschaffte bzw. vom Sozialhilfeträger gestellte Ersatzkraft. Eine andere Frage ist es, ob im Einzelfall die im Haushalt lebenden Kinder im Alter von 8 Jahren und älter noch auf Betreuung und Versorgung angewiesen sind. Dabei handelt es sich aber um eine Tatfrage, die im vorliegenden Fall nicht umstritten ist.

Für die Annahme der Beklagten, daß für die Versicherungsleistung Haushaltshilfe das Leitbild der "Normalfamilie" (mit zwei erwachsenen Erziehenden) maßgebend sei und deshalb grundsätzlich die 8-Stunden-Begrenzung für jeden Tag gelte, ergibt sich aus der gesetzlichen Regelung und, soweit ersichtlich, aus den ihr zugrunde liegenden Motiven kein Anhalt. Auch auf die bisherige Rechtsprechung kann sich die Beklagte nicht berufen. Wenn die Umstände des Einzelfalls maßgebend sind, was ja auch die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger in dem oben zitierten Rundschreiben anerkennen, so kommt es auch darauf an, ob ein oder zwei Elternteile im Haushalt leben. Nach Auffassung der Spitzenverbände ist die Leistungspflicht der Sozialversicherungsträger eingeschränkt, wenn beide Elternteile erwerbstätig sind und deshalb ohnehin, also unabhängig von dem Krankenhausaufenthalt die Beaufsichtigung und Betreuung der Kinder anderweitig sichergestellt ist (Rundschreiben unter 3.2). Die Kasse ist auch nicht leistungspflichtig, soweit der Ehegatte des Erkrankten nicht durch eine Erwerbstätigkeit in Anspruch genommen ist und deshalb den Haushalt selbst weiterführen kann (BSGE 43, 236 = SozR 2200 § 185b Nr. 2; BSG 30. März 1977 - 5 RKn 23/76 - in BKK 1977, 160 und USK 7770; SozR 2200 § 185b Nr. 3; BSG 13. Juli 1977 - 3 RK 52/76 - in SGb 1978, 299 und BKK 1978, 127). Die vom "Normalen" abweichenden Umstände sind aber nicht nur dann zu berücksichtigen, wenn sie die Leistungspflicht der Krankenkasse mindern, sondern auch dann, wenn sie sie erweitern. Soweit die Beklagte in diesem Zusammenhang auf die Leistungspflicht anderer Sozialleistungsträger verweist, gilt zunächst die generelle Abgrenzung, wie sie oben aus § 185b Abs. 1 RVO abgeleitet worden ist (z.B. im Verhältnis zum Sozialhilfeträger). Die Leistungen nach dem Gesetz für Jugendwohlfahrt (JWG) sind auf die Erziehung der Kinder gerichtet (§ 3 JWG). Um eine solche Maßnahme handelte es sich im vorliegenden Fall nicht. Ebensowenig war bisher fraglich, ob die Klägerin an der Ausübung ihres Sorgerechts gehindert und deshalb Maßnahmen des Vormundschaftsgerichts veranlaßt waren. Es ging lediglich um die Weiterführung des Haushalts während der Krankenbehandlung der Klägerin.

Das Berufungsurteil ist sonach zu bestätigen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.3 RK 57/84

Bundessozialgericht

Verkündet am

3. Juli 1985

Fundstellen

Dokument-Index HI518268