BE v. 27./28.06.2011: Leistungsrecht / TOP 2 § 62 SGB V - Belastungsgrenze;

hier: Beurteilung von unverheirateten Eltern einschließlich ihres/r im Haushalt lebenden/r Kindes/r

Sachstand:

Versicherte haben während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert (v. H.) bzw. unter bestimmten Voraussetzungen 1 v. H. der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners jeweils zusammengerechnet. Hierbei sind die jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen des Versicherten um 15 v. H. und für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden berücksichtigungsfähigen Angehörigen um einen Betrag in Höhe von 10 v. H. der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV zu vermindern. Für jedes berücksichtigungsfähige Kind sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt um den sich nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG ergebenden Freibeitrag zu mindern (§ 62 Abs. 1 und 2 SGB V).

Berücksichtigungsfähige Angehörige im Sinne des § 62 SGB V sind der/die im gemeinsamen Haushalt mit dem Versicherten lebende/n

• Ehegatte/Lebenspartner,
• sonstigen Angehörigen (nur im Recht der landwirtschaftlichen Krankenversicherung),
• Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden, generell (unabhängig davon, ob sie familien-, pflicht-, freiwillig oder nicht gesetzlich versichert sind) und
• Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, sofern sie nach § 10 SGB V/§ 7 Abs. 1 KVLG 1989 familienversichert sind.

Lebenspartner im Sinne des SGB V sind eingetragene Lebenspartner nach dem "Gesetz zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften" vom 16. Februar 2001 (vgl. Verfahrensgrundsätze zur Vorschrift über die Erstattung bzw. Befreiung von gesetzlichen Zuzahlungen gemäß § 62 Abs. 1, 2 und 3 SGB V vom 4./5. Oktober 2010 [Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V], Abschnitt 4.1).

Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V werden dementsprechend die unter Abschnitt 4.1 der Verfahrensgrundsätze zu § 62 SGB V benannten Kinder, die in einem gemeinsamen Haushalt mit ihren verheirateten Eltern leben, mit diesen gemeinsam beurteilt. In der Folge wird bei der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V je Kind der Freibetrag nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG in Abzug gebracht.

Entsprechend der Angehörigendefinition in den Verfahrensgrundsätzen zu § 62 SGB V sind nicht miteinander verheiratete Eltern, die zwar in einem gemeinsamen Haushalt leben, dennoch getrennt voneinander zu beurteilen. Offen ist insoweit jedoch, mit welchem Elternteil die im Haushalt lebenden Kinder bei der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V gemeinsam beurteilt werden und welchem Elternteil demgemäß der Freibetrag nach § 32 Abs. 6 Satz 1 und 2 EStG zuzuordnen ist. Dies gilt zum einen für Kinder, die nach § 10 SGB V/§ 7 Abs. 1 KVLG 1989 familienversichert sind. Zum anderen betrifft dies die Kinder, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, aber (z. B. aufgrund einer Berufsausbildung) selbst bei einer Krankenkasse Mitglied oder aber auch nicht gesetzlich versichert sind. In solchen Fallgestaltungen wurde bislang keine Lösung hinsichtlich der Frage, mit welchem Elternteil das Kind gemeinsam zu beurteilen ist, beschrieben.

Vor dem Hintergrund der aus der Praxis hierzu herangetragenen Fragen und einer in diesem Zusammenhang für notwendig erachteten einheitlichen Verfahrensweise der Krankenkassen war eine Erörterung der Thematik im Kreise der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/innen bekräftigen Ihre Auffassung, dass nicht miteinander verheiratete Eltern, die in einem gemeinsamen Haushalt leben, bei der Berechnung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V getrennt zu beurteilen sind.

Aufgrund von fehlenden gesetzlichen Zuordnungskriterien besteht ein Wahlrecht, mit welchem Elternteil das Kind gemeinsam bei der Ermittlung der Belastungsgrenze nach § 62 SGB V beurteilt werden soll. Sofern der Krankenkasse eine Information hierüber nicht vorliegt, bestehen nach Auffassung der Besprechungsteilnehmer/innen keine Bedenken, vor dem Hintergrund der Praktikabilität in der Umsetzung des Massengeschäfts "Zuzahlungsbefreiung" das Kind mit dem Elternteil gemeinsam zu beurteilen, bei dem die Familienversicherung nach § 10 SGB V/§ 7 KVLG 1989 durchgeführt wird. Sofern das Kind das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet hat und eine eigene Mitgliedschaft bei einer Krankenkasse begründet und demzufolge nicht mehr familienversichert ist, wird das Kind mit dem Elternteil gemeinsam beurteilt, in dessen Krankenkasse es ist. Sollte eine solche Zuordnung des Kindes nicht möglich sein, weil beide Elternteile der gleichen Krankenkasse angehören, das Kind bei einer ande...