BE v. 22.02.2000: Leistungsrecht / TOP 3 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000

hier: Umsetzung im Bereich Vorsorge und Rehabilitation

Sachstand:

Mit dem Gemeinsamen Rundschreiben zu leistungsrechtlichen Vorschriften des GKV-Gesundheitsreformgesetzes vom 21.12.1999 haben die Spitzenverbände der Krankenkassen erste Umsetzungshinweise für eine einheitliche Rechtsanwendung in der Praxis gegeben. Darüber hinaus bestehen im Bereich Vorsorge und Rehabilitation weitere Umsetzungserfordernisse zu folgenden Gesetzesänderungen:

• Medizinische Vorsorgeleistungen

  → Auswirkungen der Ergänzung im § 23 Abs. 1 Nr. 3 SGB V

• Ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten (§ 23 Abs. 2 SGB V)

  → Änderung des Kurarztvertrages – vgl. TOP 7

• Höherer Zuschuss bei ambulanten Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten für chronisch kranke Kleinkinder (§ 23 Abs. 2 Satz 3 SGB V)

  → Definition chronisch kranke Kleinkinder – vgl. TOP 4

• Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer (§§ 23 Abs. 5 Satz 3, 24 Abs. 2, 40 Abs. 3 Satz 3 und 41 Abs. 2 SGB V)

  → Auftrag an den MDS zur Vorbereitung von Leitlinien

  → Entwurf von Leitlinien für den Bereich Kinder und Jugendliche – vgl. TOP 5

• Überarbeitung der Begutachtungsanleitung "Kuren" von 1993

  → Entwurf – vgl. TOP 6

• Patientenschulungen

  Leistungsanbieter erbringen Nachweis für Wirksamkeit und Effizienz von Patientenschulungsprogrammen

  → Externe wissenschaftliche Evaluation, nicht durch Programmentwickler

  →Festlegung von Qualitätsstandards, u. a. Mindestanforderungen für Inhalte, Umfang, Teilnehmerzahl, Qualifikation der Trainer, ggf. unter Einbeziehung des MDS

  → Definition Personenkreis "chronisch Kranke"

  → Definition "Angehörige" oder "Betreuungspersonen" (z. B. Eltern chronisch kranker Kinder, eine Ausuferung sollte vermieden werden)

  → Erhebung von Zuzahlungen/Eigenbeteiligung?

• Ambulante Rehabilitation

  → Weiteres Vorgehen (Anforderungsprofile BAR, AOTR-Verträge etc.)

• Stationäre Vorsorge und Rehabilitation

  → Auswirkungen der Abgrenzung von Vorsorge und Rehabilitation auf die Versorgungsverträge nach § 111 SGB V (vgl. auch beigefügtes Schreiben des Fachverbandes Sucht vom 10.02.2000)

• Qualitätssicherung

  → gemeinsame Vereinbarung über QS-Maßnahmen nach §§ 135a und 137d SGB V

  → ambulante Vorsorgeleistungen nach § 23 Abs. 2 SGB V (vgl. auch Schreiben des Verbandes der Kurbeherbergungsbetriebe Deutschlands e. V. vom 22.11.1999 - Anlage)

  → ambulante Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 SGB V stationäre Vorsorge nach § 23 Abs. 4 SGB V

  → stationäre Rehabilitation nach § 40 Abs. 2 SGB V

Es wird angeregt, über die weiteren Umsetzungsschritte zu beraten.

Anlage [hier nicht abgebildet]

Besprechungsergebnis:

Zu den oben aufgeführten Handlungsfeldern, soweit sie nicht bereits Gegenstand dieser Besprechung sind (vgl. TOP 4-7), wird folgende Vorgehensweise abgestimmt:

1. Medizinische Vorsorgeleistungen

Mit Schreiben vom 18.02.2000 (vgl. Anlage) hat sich der IKK-BV an die Frau Bundesministerin Fischer gewandt mit der Bitte um Klarstellung, dass medizinische Vorsorgeleistungen eindeutig von zur Prophylaxe von Krankheiten zugelassenen Arzneimitteln abzugrenzen sind.

2. Leitlinien zur indikationsspezifischen Regeldauer

An Leitlinien sind generell höchste methodische Anforderungen zu stellen. Problematisch ist es in diesem Zusammenhang, dass keine indikationsspezifischen Konzepte sowie aussagefähige, repräsentative Daten für den Bereich Vorsorge/Rehabilitation vorliegen. Hinzu kommt, dass abweichend von dem für die Rehabilitation maßgeblichen Bezugssystem ICIDH nunmehr die Indikation die Grundlage für die Festlegung von Regeldauern bilden soll.

Es wird vereinbart, dass in einem ersten Schritt die medizinischen Fachgesellschaften um Stellungnahme zur Umsetzung des gesetzlichen Auftrages gebeten werden sollen. Der MDS übernimmt es, den Entwurf des Anschreibens sowie eine Liste der in Betracht kommenden Fachgesellschaften zu fertigen.

3. Patientenschulungen

Die Spitzenverbände der Krankenkassen halten es für sinnvoll, gemeinsame Empfehlungen für die Förderung und Durchführung der Patientenschulung nach § 43 Satz 1 Nr. 3 SGB V zu entwickeln. Hierzu wird eine Arbeitsgruppe, bestehend aus VertreterInnen des AOK-BV, IKK-BV, BLK und VdAK/AEV (ggf. Bundesknappschaft) gebildet. Der VdAK/AEV wird zur 1. Sitzung der Arbeitsgruppe am 04.04.2000, Beginn: 10.00 Uhr in Siegburg, noch gesondert einladen.

4. Ambulante Rehabilitation

Die Reha-ReferentInnen sind mit dem Vorschlag des VDR einverstanden, trotz der noch ausstehenden Abstimmung über die AOTR als Form der Rehabilitation die Beratungen über Anforderungsprofile für die ambulante Rehabilitation auf BAR-Ebene fortzusetzen. In einer Unterarbeitsgruppe der M3 soll kurzfristig eine interne Stellungnahme zur Frage, ob die AOTR als Rehabilitation eingestuft werden kann, ggf. für welche Indikation, entwickelt werden.

Bis zur abschließenden Klärung der AOTR-Problematik werden die Spitzenverbände der Krankenkassen ihren Mitgliedern empfehlen, entsprechende Leistungsanträge hinsichtlich der versicherungsrechtlichen und persönlichen Anspruchsvoraussetzungen bei der Rentenversicherung zu prüfen und gg...