BE v. 19./20.03.2015: Leistungsrecht / TOP 2 § 60 SGB V - Fahrkosten;

hier: Übernahme von Fahrkosten nach allogener Stammzelltransplantation nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. § 115a Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V

Sachstand:

Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 SGB V können die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendigen Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages bei Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung sowie zu einer Behandlung nach § 115a SGB V (vor- und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus) oder § 115b SGB V (ambulante Operation im Krankenhaus) wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung übernommen werden, wenn dadurch eine an sich gebotene vollstationäre oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird, oder diese nicht ausführbar ist.

Gemäß § 115a Abs. 2 Satz 2 2. Halbsatz und Satz 3 SGB V darf die nachstationäre Behandlung bei Organübertragungen nach § 9 Abs. 2 des Transplantationsgesetzes (TPG) drei Monate nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Die Frist kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden.

Dem seinerzeitigen Gesetzesentwurf des Gesetzes über die Spende, Entnahme und Übertragung von Organen (TPG, s. BT-Drs. 13/4355) ist zu § 21 (Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) zu entnehmen, dass durch die Änderungen des § 115a Abs. 2 SGB V den Transplantationszentren ein größerer zeitlicher Spielraum bei der nachstationären Behandlung von Patienten gegeben werden sollte, denen ein Organ oder Organteil nach § 9 TPG übertragen wurde. Dies vor dem Hintergrund, dass vor allem in den ersten drei Monaten nach der Transplantation die Gefahr plötzlich auftretender Komplikationen bestünde, insbesondere der Abstoßung des Transplantates und anderer schwerwiegender gesundheitlicher Störungen. Dies mache eine engmaschige Überwachung durch die transplantierenden, dafür besonders qualifizierten Krankenhausärzte erforderlich, damit solche Gefahren rechtzeitig erkannt und durch geeignete Maßnahmen abgewendet werden könnten.

Aus diesem Grunde haben sich die ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen anlässlich ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 11.03.1998 zu TOP 1 (s. Anlage) mit dieser Thematik befasst. Dabei verständigten sie sich darauf, dass bei Organübertragungen nach § 9 TPG eine Übernahme von Fahrkosten zur nachstationären Behandlung nach § 115a Abs. 2 Sätze 2 und 3 SGB V erfolgen kann. Die nachstationäre Behandlung darf dabei eine Dauer von drei Monaten nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung nicht überschreiten. Diese Frist kann in medizinisch begründeten Einzelfällen im Einvernehmen mit dem einweisenden Arzt verlängert werden. Hierbei ist zu beachten, dass zu den nachstationären Behandlungen in diesem Sinne keine zu einem späteren Zeitpunkt (z. B. nach mehrwöchiger Zeitspanne) terminierten Nachuntersuchungen in einem vorher vollstationär behandelnden Krankenhaus gehören, selbst wenn es sich hierbei um eine sog. Spezialklinik gehandelt hat.

Im Rahmen der aktuellen Beratungen der Arbeitsgruppe Krankentransport-Richtlinie beim Gemeinsamen Bundesausschuss kam die Frage auf, ob Empfängern von allogenen Stammzelltransplantationen (Übertragung von Stammzellen in Form einer Fremdspende) ein vergleichbarer Anspruch auf Fahrkosten eingeräumt werden kann.

Grund hierfür sei, dass Empfänger allogener Stammzelltransplantationen vergleichbar beeinträchtigt sein können wie Empfänger von Organen oder Organbestandteilen. Auch bei diesen Personen besteht die Gefahr einer Abstoßungsreaktion des Transplantates und weiterer schwerwiegender gesundheitlicher Störungen infolge der Abstoßung, wie beispielsweise lebensbedrohliche Leberfunktionsstörungen, Darmblutungen oder auftretende Erkrankungen infolge der stark verminderten Immunabwehr durch die Gabe von Immunsuppressiva. Demnach ist auch bei Empfängern allogener Stammzelltransplantationen eine engmaschige Überwachung, insbesondere in den ersten drei bis sechs Monaten, nach der Transplantation erforderlich.

Auch wenn sich das TPG nicht auf die Stammzellspende erstreckt, ist aus dem Gesetzesentwurf nicht erkennbar, dass für vergleichbar beeinträchtigte Personen ein analoger Anspruch auf Fahrkosten ausgeschlossen werden sollte, da laut der Gesetzesbegründung besonders die Gefahr erkannt und abgewandt werden soll, die durch eine Abstoßung des Transplantates und weiterer schwerwiegender gesundheitlicher Störungen besteht. Zudem wird durch das zum 01.01.2004 in Kraft getretene GKV-Modernisierungsgesetz bei Fahrkosten gem. § 60 Abs. 1 Satz 1 SGB V auf die medizinische Notwendigkeit der im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme einer Krankenkassenleistung erforderlichen Fahrt abgestellt.

Vor diesem Hintergrund war eine Beratung in der Fachkonferenz Leistungs- und Beziehungsrecht zu der Frage angezeigt, ob Empfängern von allogenen Stammzelltransplantationen im Anschluss an die stationäre Krankenhausbehandlung nach...