BE v. 24./25.09.2015: Leistungsrecht / TOP 3 § 60 SGB V - Fahrkosten;

hier: Genehmigungsvorbehalt für Krankentransporte nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V aufgrund der Auswirkungen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes

Sachstand:

Nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V übernimmt die Krankenkasse die Fahrkosten in Höhe des sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebenden Betrages je Fahrt übersteigenden Betrages bei Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist (Krankentransport).

Am 23.07.2015 trat das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz - GKV-VSG) bereits in wesentlichen Teilen in Kraft (BGBl. I Nr. 30 vom 22.07.2015, S. 1211 ff.). Dies betraf auch die Änderungen des § 60 SGB V.

Durch das GKV-VSG wird § 60 Abs. 1 SGB V wie folgt geändert:

1. In Satz 3 werden die Wörter "nur nach vorheriger Genehmigung" gestrichen.

2. Folgender Satz wird angefügt:

   "Die Übernahme von Fahrkosten nach Satz 3 und nach Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 für Fahrten zur ambulanten Behandlung erfolgt nur nach vorheriger Genehmigung durch die Krankenkasse."

Danach bedürfen u. a. Krankentransporte nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V zu einer ambulanten Behandlung stets einer Genehmigung durch die Krankenkasse. Im Hinblick auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 12.09.2012 (Az. B 3 KR 17/11 R, Rn. 26), welches die Auffassung vertrat, dass der Genehmigungsvorbehalt nicht für Krankenbeförderungen nach § 60 Abs. 2 Satz 1 SGB V, mithin auch nicht für die verordneten Krankentransporte nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V gelte, erfolgt hierdurch eine rechtliche Klarstellung. Denn § 6 Abs. 3 bzw. § 9 der Krankentransport-Richtlinien (KrTrRL) haben bereits zuvor eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse bei Krankentransporten zu ambulanten Behandlungen vorgesehen. Voraussetzung ist, dass es sich nicht um Fahrten zu einer vor- oder nachstationären Behandlung gemäß § 115a SGB V oder zu einer ambulanten Operation gemäß § 115b SGB V handelt.

Hintergrund für die Formulierung des §§ 6 Abs. 3 Satz 1 und 9 der KrTrRL war die Änderung des § 60 Abs. 1 SGB V durch das GKV-Modernisierungsgesetz (BGBl. I Nr. 55 vom 19.11.2015, S. 2190 ff.) dahingehend, dass die Krankenkassen die Fahrkosten zu einer ambulanten Behandlung nur nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen übernehmen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Richtlinien (hier: KrTrRL) festlegt. Aus der Begründung zum Gesetzentwurf (vgl. BT-Drs. 15/1525 vom 08.09.2003, Zu Artikel 1, Zu Nummer 37, Seite 94) wird deutlich, dass der Gesetzgeber schon damals alle Fahrten zu ambulanten Behandlung unter Genehmigungsvorbehalt der Krankenkassen stellen wollte.

Bei planbaren Behandlungen (z. B. onkologische Chemotherapie) dürfte eine vorherige Genehmigung weitestgehend keine Schwierigkeiten bereiten. Sofern es sich jedoch um nicht planbare, zeitkritische Fahrten handelt, da Versicherte z. B. einen akuten Behandlungsbedarf haben, kann es vorkommen, dass eine vorherige Genehmigung nicht rechtzeitig eingeholt bzw. erteilt werden kann. Dies kann u. a. vorkommen, wenn sich die Notwendigkeit dieser Fahrt außerhalb der Geschäftszeit einer Krankenkasse ergibt.

Aus der Praxis wurde vereinzelt berichtet, dass der Umgang mit solchen "akuten" Fällen unklar ist. Eine Thematisierung im Rahmen der Fachkonferenz war daher angezeigt.

Besprechungsergebnis:

Die Besprechungsteilnehmer/-innen vertreten einheitlich die Auffassung, dass ein Krankentransport zu einer ambulanten Behandlung gem. § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V der vorherigen Genehmigung der Krankenkasse bedarf.

Bei einem nicht planbaren Krankentransport zu einer ambulanten Behandlung kann die nach § 60 Abs. 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V i. V. m. § 6 Abs. 3 Satz 1 bzw. § 9 der KrTrRL erforderliche Genehmigung im Einzelfall nachträglich eingeholt und erteilt werden.