BE v. 01./02.06.2005: Leistungsrecht

TOP 1 Neufassung der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V

Sachstand:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben in einer Sitzung am 07. April 2005 Vorberatungen zu einer Neufassung der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V geführt. Inhaltlich waren insbesondere Regelungen zu den Fällen zu treffen, in denen ein Familienverbund aufgrund einer Vorauszahlung eine Befreiung für ein Kalenderjahr erhält. In diesem Zusammenhang wurde auch eine Aufteilung von Vorauszahlungen auf die beteiligten Krankenkassen eines Familienverbundes vereinbart. Sofern der Vorauszahlungsanteil, der einer der beteiligten Krankenkassen zusteht, jedoch einen bestimmten Betrag (Bagatellgrenze) unterschreitet, soll eine Aufteilung der Vorauszahlung entfallen. Die Höhe dieser Bagatellgrenze war noch zu bestimmen.

Daneben waren auch Anpassungen aufgrund gesetzlicher Entwicklung erforderlich.

Die von den Spitzenverbänden der Krankenkassen modifizierte Fassung der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V stand nunmehr zur endgültigen Abstimmung an, um anschließend das Unterschriftsverfahren einleiten zu können.

Besprechungsergebnis:

Die Spitzenverbände der Krankenkassen stimmen die Neufassung der "Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V" in der als Anlage beigefügten Fassung ab.

Die Verwaltungsvereinbarung tritt am 01. Januar 2006 in Kraft und ersetzt die bisherige Verwaltungsvereinbarung vom 28. Juli 2004. Sie gilt für alle Anträge auf Erstattung, Befreiung oder Vorauszahlung nach § 62 SGB V, soweit sie Zeiträume nach dem 31. Dezember 2005 betreffen.

Das Unterschriftsverfahren der Spitzenverbände der Krankenkassen zur Neufassung der Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V sowie parallel dazu das Verfahren zum Beitritt der einzelnen Krankenkassen zur Verwaltungsvereinbarung zu § 62 SGB V werden von den Spitzenverbänden der Krankenkassen unverzüglich eingeleitet. Dabei werden sich die Spitzenverbände der Krankenkassen bis spätestens zum 31. August 2005 gegenseitig über den Stand des Beitrittsverfahrens informieren. Für den Fall, dass nicht alle Krankenkassen der Verwaltungsvereinbarung beitreten, wird die Bundesknappschaft eine Liste der beigetretenen Krankenkassen erstellen und den anderen Spitzenverbänden der Krankenkassen zur Weiterleitung in ihren jeweiligen Bereichen zur Verfügung stellen.

Anlage

TOP 2 § 62 SGB V – Belastungsgrenze;

hier: Umgang mit Forderungen von Trägern der Sozialhilfe gegenüber Krankenkassen auf (teilweise) Rückzahlung gewährter Darlehen bei Tod von Heimbewohnern

Sachstand:

Versicherte haben gemäß § 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert, für chronisch Kranke – die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind – 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (vgl. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Bei Versicherten, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe getragen werden, ist nach § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 SGB XII (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

Mit dem Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch (veröffentlicht im Bundesgesetzblatt Teil I, 2004, Nr. 66 vom 14. Dezember 2004, S. 3305 ff.) wurden zur Vermeidung einer finanziellen Überforderung im Zusammenhang mit bis zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V aufzubringenden Zuzahlungen von Personen,

• die in stationären Einrichtungen untergebracht sind,
• deren notwendiger Lebensunterhalt – welcher den in der stationären Einrichtung erbrachten sowie zusätzlich den weiteren notwendigen Lebensunterhalt u. a. in Form eines zu gewährenden Barbetrages zur persönlichen Verfügung umfasst – von einem Träger der Sozialhilfe nach § 35 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XII getragen wird und
• die das 18. Lebensjahr vollendet haben

die Vorschriften des § 35 SGB XII – Notwendiger Lebensunterhalt in Einrichtungen – und des § 37 SGB XII – Ergänzende Darlehen – mit Wirkung zum 1. Januar 2005 entsprechend angepasst. Danach übernimmt der Träger der Sozialhilfe nach § 35 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XII für den in Rede stehenden versicherten Personenkreis (Heimbewohner) die jeweils von diesen bis zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu leistenden Zuzahlungen in Form eines ergänzenden Darlehens (§ 37 SGB XII), sofern der Versicherte nicht widerspricht, wobei die Auszahlung der für das ganze Kalenderjahr zu leistenden Zuzahlungen durch den Träger der Sozialhilfe unmittelbar an die zuständige Krankenkasse zum 1. Januar oder bei Aufnahme in eine stationäre Einrichtung erfolgt. Die Krankenkasse erteilt daraufhin bis zum 1. Januar oder bei Aufnahme in eine stationäre Einrichtun...