BE v. 01./02.06.2005: Leistungsrecht / TOP 2 § 62 SGB V – Belastungsgrenze;

hier: Umgang mit Forderungen von Trägern der Sozialhilfe gegenüber Krankenkassen auf (teilweise) Rückzahlung gewährter Darlehen bei Tod von Heimbewohnern

Sachstand:

Versicherte haben gemäß § 62 Abs. 1 Satz 1 SGB V während jedes Kalenderjahres nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze zu leisten; wird die Belastungsgrenze bereits innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Belastungsgrenze beträgt 2 vom Hundert, für chronisch Kranke – die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind – 1 vom Hundert der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (vgl. § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Bei Versicherten, bei denen die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe getragen werden, ist nach § 62 Abs. 2 Satz 5 SGB V als Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für die gesamte Bedarfsgemeinschaft nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach der Verordnung zur Durchführung des § 28 SGB XII (Regelsatzverordnung) maßgeblich.

Mit dem Gesetz zur Änderung des Gesetzes zur Einordnung des Sozialhilferechts in das Sozialgesetzbuch (veröffentlicht im Bundesgesetzblatt Teil I, 2004, Nr. 66 vom 14. Dezember 2004, S. 3305 ff.) wurden zur Vermeidung einer finanziellen Überforderung im Zusammenhang mit bis zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V aufzubringenden Zuzahlungen von Personen,

• die in stationären Einrichtungen untergebracht sind,
• deren notwendiger Lebensunterhalt – welcher den in der stationären Einrichtung erbrachten sowie zusätzlich den weiteren notwendigen Lebensunterhalt u. a. in Form eines zu gewährenden Barbetrages zur persönlichen Verfügung umfasst – von einem Träger der Sozialhilfe nach § 35 Abs. 1 in Verbindung mit Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XII getragen wird und
• die das 18. Lebensjahr vollendet haben

die Vorschriften des § 35 SGB XII – Notwendiger Lebensunterhalt in Einrichtungen – und des § 37 SGB XII – Ergänzende Darlehen – mit Wirkung zum 1. Januar 2005 entsprechend angepasst. Danach übernimmt der Träger der Sozialhilfe nach § 35 Abs. 3 Satz 1 und 2 SGB XII für den in Rede stehenden versicherten Personenkreis (Heimbewohner) die jeweils von diesen bis zur Belastungsgrenze nach § 62 SGB V zu leistenden Zuzahlungen in Form eines ergänzenden Darlehens (§ 37 SGB XII), sofern der Versicherte nicht widerspricht, wobei die Auszahlung der für das ganze Kalenderjahr zu leistenden Zuzahlungen durch den Träger der Sozialhilfe unmittelbar an die zuständige Krankenkasse zum 1. Januar oder bei Aufnahme in eine stationäre Einrichtung erfolgt. Die Krankenkasse erteilt daraufhin bis zum 1. Januar oder bei Aufnahme in eine stationäre Einrichtung über den Träger der Sozialhilfe die Bescheinigung über die Befreiung von den Zuzahlungen für das Kalenderjahr bzw. für den Rest des Kalenderjahres an den Versicherten (vgl. § 35 Abs. 4 SGB XII). Die Rückzahlung des Darlehens erfolgt gemäß § 37 Abs. 2 SGB XII in gleichen Teilbeträgen über das ganze Kalenderjahr.

Aus der Kassenpraxis wird zwischenzeitlich berichtet, dass Träger der Sozialhilfe Forderungen gegenüber Krankenkassen auf (teilweise) Rückzahlung gewährter Darlehen bei Tod von Heimbewohnern erheben. Fraglich ist nunmehr, ob den Forderungen der Träger der Sozialhilfe – nicht zuletzt auch unter Berücksichtigung rechtlicher Gesichtspunkte – nachgekommen werden kann bzw. darf.

Gemäß § 35 Abs. 1 Satz 1 SGB XII wird das Darlehen durch den Träger der Sozialhilfe an den Versicherten – soweit dieser nicht widerspricht – gewährt, so dass eine Darlehensgewährung ausdrücklich an den Versicherten und nicht an die Krankenkasse erfolgt. Zwar sieht § 35 Abs. 3 Satz 2 SGB XII die Auszahlung des Darlehens direkt an die Krankenkasse vor, jedoch handelt es sich hierbei lediglich um eine Vereinfachung des Verfahrens, da ansonsten das Darlehen zunächst einmal an den Versicherten gezahlt werden und dieser wiederum den Betrag an die für ihn zuständige Krankenkasse weiterleiten müsste. Konkrete Regelungen zur Rückzahlung der gezahlten Beträge durch die Krankenkasse sehen weder die §§ 35 und 37 noch sonstige Vorschriften des SGB XII vor, so dass für den Träger der Sozialhilfe zumindest auf diesem Wege keine Möglichkeit zur Eröffnung einer Forderung gegenüber der Krankenkasse bestehen dürfte.

Darüber hinaus sehen die Vorschriften nach § 102 bis 105 SGB X Regelungen für Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander vor. Ungeachtet dessen, welche der Rechtsvorschriften im Rahmen der weiteren Prüfung der Voraussetzungen letztlich tatsächlich einschlägig sein könnte, ist Voraussetzung für einen Erstattungsanspruch, dass es sich um eine – zumindest von der Krankenkasse zu gewährende – Sozialleistung handeln muss.

In ihrer Besprechung zum Leistungsrecht am 11./12. Oktober 2004 in Bensheim (vgl. TOP 2 der Niederschrift) sind die Spitzenverbände der Krankenkassen zu dem Ergebnis gekommen, bei Tod des allein z...