Bayerisches LSG Urteil vom 27.09.2011 - L 5 KR 81/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegen die Krankenkasse für vorstationäre Behandlungen bei Überschreiten der 5-Tagefrist. Klassifizierung der vor- und nachstationären Behandlung als "Leistungserbringung eigener Art. Rücksichtnahmepflichten zwischen Krankenkasse und Plankrankenhaus

Leitsatz (amtlich)

Kein Vergütungsanspruch eines Krankenhauses für vorstationäre Behandlungen, wenn die 5-Tages-Frist nach § 115a Abs 2 S 1 SGB 5 überschritten ist.

Orientierungssatz

1. Bei der vor- und nachstationären Behandlung geht es um eine "Leistungserbringung eigener Art" als "Annex" zur vollstationären Versorgung im Krankenhaus und somit um "stationäre" Behandlung im weiteren Sinne, die von der vollstationären, der teilstationären und der ambulanten Krankenhausbehandlung zu trennen ist und dementsprechend in § 115a Abs 3 SGB 5 auch über eine eigenständige Vergütungsregelung verfügt (vgl BSG vom 10.3.2010 - B 3 KR 15/08 R = SozR 4-2500 § 115a Nr 1).

2. Grundsätzlich ist anerkannt, dass in dem Dauerverhältnis zwischen der gesetzlichen Krankenkasse einerseits und einem Plankrankenhaus gem § 108 Nr 1 SGB 5 als Erbringer von stationären Leistungen, auf welche die Versicherten Anspruch haben, andererseits besondere gegenseitige Rücksichtnahmepflichten bestehen. So hat das BSG bei Abrechnungsstreitigkeiten ua eine unzulässige Rechtsausübung ua auf die Grundsätze von Treu und Glauben analog § 242 BGB begründet (vgl BSG vom 17.12.2009 - B 3 KR 12/08 R = BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, vom 20.11.2008 - B 3 KN 4/08 KR R = SozR 4-2500 § 109 Nr 16 und vom 16.12.2008 - B 1 KR 10/08 R = SozR 4-2500 § 109 Nr 14).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.09.2013; Aktenzeichen B 1 KR 2/12 R)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Landshut vom 14. Dezember 2007 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten der Berufung.

III. Der Streitwert wird auf 302,00 Euro festgesetzt.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Vergütung vorstationärer Leistungen eines Krankenhauses im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung.

1. Die Klägerin ist Trägerin des in unselbstständiger Rechtsform als Eigenbetrieb geführten Klinikums A-Stadt, welches als Plankrankenhaus in den Krankenhausplan des Freistaats Bayern aufgenommen ist.

Am 15.06.2005 nahm die Klägerin das gesetzlich krankenversicherte Mitglied der Beklagten K. S., welches 1974 geboren ist, zur Durchführung einer Cholecystektomie stationär auf. Nach Diagnose eines Gallensteines per Sonographie in der Chirurgischen Abteilung der Klägerin wollte K. S. vor einem Eingriff die Betreuung ihrer minderjährigen Kinder wegen der Berufstätigkeit ihres Ehemannes zunächst in der Familie abklären; die laparaskopische Operation wurde sodann erst am 22.06.2005 stationär durchgeführt. Dafür stellte die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 25.07.2005 eine Fallpauschale iHv 2.992,68 EUR in Rechnung, welche die Beklagte vollumfänglich beglich. Nicht erstattet wurde die Forderung der Klägerin vom 18.07.2005 über 100,72 EUR für die am 15.06.2005 erbrachten Leistungen, Behandlung, welche die Klägerin als vorstationäre Behandlung berechnete.

Das ebenfalls bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Mitglied Frau E. T., geboren 1943, wurde gemäß ärztlicher Verordnung vom 29.09.2005 noch am gleichen Tage zur Operationsvorbereitung einer Gallensteinentfernung von der Klägerin stationär aufgenommen. Weil aber E. T. wegen Schmerzbehandlung trotz eines ca. 1 cm großen Gallenblasensteines beschwerdefrei war, erfolgte der Eingriff erst ab dem 13.10.2005. Für die entsprechende Behandlung berechnet die Klägerin der Beklagten unter dem 25.10.2005 entsprechend der Fallpauschale 2.229,45 EUR. Diesen Betrag hat die Beklagte ausgeglichen. Nicht übernommen hat die Beklagte die Rechnung vom 11.10.2005 über 100,72 EUR für die von der Beklagten als vorstationäre Behandlung bezeichneten Leistungen vom 29.09.2005.

Das bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Mitglied R. H., geboren 1927, wurde auf Grund ärztlicher Verordnung am 25.01.2006 stationär aufgenommen, um operativ eine bösartige Neubildung im Darmbereich zu entfernen. Weil R. H. aus medizinisch-internistischen Gründen aber das Blut verdünnende Mittel ASS zu sich nahm, wurde die Operation erst in der Zeit vom 31.01. bis 10.02.2006 (einschließlich Nachbehandlung) durchgeführt. Insoweit beglich die Beklagte die Fallpauschale iHv 7.037,80 EUR (Rechnung vom 21.02.2006) vollständig. Sie verweigerte jedoch die Zahlung der unter dem 08.02.2006 als vorstationäre Behandlung iHv 100,72 EUR in Rechnung gestellte Leistung für den 25.01.2006.

2. Nachdem sich die Beklagte geweigert hatte, in diesen drei Fällen die vorstationären Behandlungen zu übernehmen, hat die Klägerin Klage zum Sozialgericht Landshut erhoben und Zahlung in Höhe von 302,16 EUR zuzüglich Zinsen beantragt. Sie hat nach Schilderung des Sachverhalts ausgeführt, dass unstreitig in allen drei Fällen notwendige vorbe...