Außerklinische Intensivpflege / 6.2 Vollstationäre Pflegeeinrichtungen

In vollstationären Pflegeeinrichtungen erfolgt eine umfassende Kostenübernahme. Sie umfasst

• die pflegebedingten Aufwendungen,
• Aufwendungen für die Betreuung und
• Leistungen der medizinischen Behandlungspflege

in der Einrichtung unter Anrechnung des Leistungsbetrags der Pflegekasse nach § 43 SGB XI sowie

• die betriebsnotwendigen Investitionskosten und
• die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 SGB XI.

Dadurch haben Versicherte mit einem Anspruch auf außerklinische Intensivpflege in vollstationären Pflegeeinrichtungen neben der gesetzlich vorgeschriebenen Zuzahlung keine Eigenanteile mehr zu leisten. Sofern der Versicherte pflegebedürftig ist und einen Pflegegrad hat, wird der Leistungsbetrag der Pflegeversicherung^[1] gegenüber der Pflegekasse unmittelbar geltend gemacht. Die Krankenversicherung berücksichtigt dies dann bei ihrer Kostenübernahme der außerklinischen Intensivpflege.

Praxis-Beispiel

Außerklinische Intensivpflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung

Ein Versicherter mit einem Pflegegrad 4 befindet sich im Juli in einer zugelassenen vollstationären Pflegeeinrichtung und hat Anspruch auf außerklinische Intensivpflege.

Täglichen Kosten anhand der Vergütungen aus dem Bereich SGB XI:

• pflegebedingte Aufwendungen, Betreuung, medizinischen Behandlungspflege (abhängig vom Pflegegrad) 80,00 EUR,
• Unterkunft, Verpflegung sowie die Ausbildungsumlage 16,00 EUR.

Pflegekosten i. S. d. § 43 Abs. 2 SGB XI insgesamt also 96,00 EUR, dazu noch Investitionskosten 15,00 EUR ergeben tägliche Gesamtkosten im Sinne der Pflegeversicherung von 111,00 EUR.

Die tägliche Vergütung aus dem Bereich der Krankenversicherung^[2] für den besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege beträgt 180,00 EUR.

Monatliche Gesamtkosten:

• Pflegekosten gemäß § 43 SGB XI: 96,00 EUR x 30,42 Tage = 2.920,32 EUR
• Investitionskosten: 15,00 EUR x 30,42 Tage = 456,30 EUR
• SGB V-Kosten: 180,00 EUR x 31 Tage (Juli) = 5.580,00 EUR

Monatliche Gesamtkosten: 8.956,62 EUR

Aufteilung der Gesamtkosten zwischen Kranken- und Pflegeversicherung:

Mtl. Pflegekosten gemäß § 43 SGB XI 2.920,32 EUR abzgl. Leistungsbetrag des Pflegegrades 4 (Anteil der Pflegekasse) 1.775,00 EUR = Anteil der Krankenkasse an den mtl. Pflegekosten 1.145,32 EUR + mtl. Investitionskosten 456,30 EUR + mtl. SGB V-Kosten 5.580,00 EUR = Gesamtkosten für die Krankenversicherung 7.181,62 EUR.

Ggf. ist dann noch die Zuzahlung des Versicherten von 10,00 EUR täglich, längstens für 28 Tage abzuziehen.^[3].

[1] § 43 Abs. 2 SGB XI.

[2] SGB V.

[3]

S. Abschn. 10.1.