Nettoeinkommen gesunken – darf der Versicherer das Krankentagegeld kürzen?

Zwischen einem Versicherten und seinem Versicherer kam es in der Frage zum Streit, ob der Versicherer bei einem gesunkenen Nettoeinkommen des Versicherten berechtigt ist, bei der Krankentagegeldversicherung den Tagessatz zu verringern. 

BGH hatte Musterbedingungen, die eine Reduzierung des Krankentagegelds erlaubten, für unwirksam erklärt 

Dem Vertrag lagen ursprünglich Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung zu Grunde, die es der Versicherung erlaubten das Krankentagegeld herabzusetzen, falls das Nettoeinkommen des Versicherten sich im Vergleich zum Vertragsabschluss verringert hat. Der BGH hatte diese Klausel allerdings im Jahr 2016 für unwirksam erklärt, weil sie gegen das Transparenzverbot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB verstößt (BGH, Urteil v. 6.7. 2016, IV ZR 44/15). 

Versicherung versuchte Kürzung mit neuen Bedingungen durchzusetzen 

Im Jahr 2018 übersandte die beklagte Versicherung dem Kläger geänderte Allgemeine Versicherungsbedingungen, in denen die Möglichkeit der Herabsetzung des Tagessatzes bei gesunkenem Nettoeinkommen neu geregelt wurde. Der Versicherungsnehmer hielt diese Neuregelung für unwirksam und klagte. Der BGH gab ihm recht. 

Voraussetzungen einer Klausel Ersetzung 

Der BGH geht davon aus, dass eine Ersetzung der Klausel nicht notwendig zur Fortführung des Vertrages ist, im Sinne des §164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG. Demnach ist die Ersetzung einer durch höchstrichterliche Entscheidung für unwirksam erklärten Klausel dann notwendig, infolge der Unwirksamkeit der Klausel mindestens die Voraussetzungen für eine ergänzende Vertragsauslegung gegeben sind. Das setze unter anderem jedoch voraus, dass es dem Versicherer gemäß § 306 Abs. 3 BGB ohne ergänzende Vertragsauslegung unzumutbar ist, an dem lückenhaften Vertrag festgehalten zu werden. 

Argumentation des BGH, warum der Versicherer das Krankentagegeld nicht kürzen darf: 

• Zwar könne es bei einem dauerhaften Absinken des Nettoeinkommens unter den versicherten Tagessatz zu einer Erhöhung des (subjektiven) Risikos für den Versicherer kommen. 
• Dies stelle für den Krankentagegeldversicherer allerdings keine unzumutbare Härte im Sinne von § 306 Abs. 3 BGB dar. 

Das Gericht begründete seine Entscheidung insbesondere mit der Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung. Einer derart ausgestalteten Versicherung sei immanent, dass die Versicherungsleistung vom versicherten Risiko abweichen und deshalb höher oder niedriger als der tatsächliche Durchschnittsverdienst des Versicherungsnehmers ausfallen könne. 

Inkongruenz zwischen Nettoeinkommen und Versicherungsleistung gilt für positive wie für negative Abweichungen 

Dazu komme, dass die Vertragsparteien die Inkongruenz zwischen Nettoeinkommen und Versicherungsleistung teilweise selbst als zumutbar bewerteten. Das zeige sich für den umgekehrten Fall, in dem bei gestiegenem Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers die Versicherungsleistung das zu versichernde Risiko unterschreite. 

Sollte sich der Wegfall der Herabsetzungsmöglichkeit der Leistungen auf die Prämienkalkulation des Versicherers auswirken, stehe es diesem bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen frei, auf der Grundlage vertraglicher oder gesetzlicher Regelungen die Prämien neu festzusetzen, so der BGH. 

(BGH, Urteil v. 12.3.2025, IV, ZR 32/24)