Sommer, SGB V § 33 Hilfsmittel / 2.13 Festbetragsregelung

2.13.1 Rechtszustand bis 31.3.2007

Rz. 24

Abs. 2 (a. F.) nahm auf die Möglichkeit der Festsetzung von Festbeträgen nach § 36 Bezug (vgl. im Einzelnen dort). Auch bei Hilfsmitteln sollte auf diese Weise für den Versicherten ein Anreiz geschaffen werden, preisgünstige Angebote zu bevorzugen und den Wettbewerb unter den Herstellern und Anbietern von Hilfsmitteln zu verstärken. Eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung sollte allerdings stets gewährleistet sein, andererseits sollte berücksichtigt werden, dass bei vielen Hilfsmitteln, insbesondere Seh- und Hörhilfen, Wirtschaftlichkeitsreserven vorhanden sind, die Festbeträge auch am unteren Rande des Preisgefüges zulassen (vgl. BT-Drs.11/2237 S. 174).

Rz. 25

Soweit Festbeträge nicht festgesetzt sind, war bis zum 31.12.2003 von den vertraglich vereinbarten Preisen auszugehen (Abs. 2 Satz 2 a. F.). Das waren i. d. R. die pauschal zwischen den Krankenkassen und den Erbringern von Hilfsmitteln vertraglich ausgehandelten Preise. Bei individuell angefertigten Hilfsmitteln sollte der in dem von der Krankenkasse gebilligten Kostenvoranschlag festgelegte Preis maßgebend sein, während im Übrigen – mangels anderweitiger Bestimmung – der Einzelverkaufspreis als vereinbarter Preis galt. (vgl. BT-Drs.11/2237 S. 174). Die vertraglich vereinbarten Preise hat die Krankenkasse in voller Höhe zu übernehmen (Ausnahme nach Abs. 3: Kontaktlinsen, vgl. Rz. 22b).

Rz. 26

Ab 1.1.2004 ist Abs. 2 Satz 2 durch das GMG geändert worden. Wie bisher übernehmen die Krankenkassen die Kosten der Hilfsmittel bis zur Höhe des festgesetzten Festbetrages oder, falls noch kein Festbetrag festgesetzt wurde, die Kosten in Höhe des vertraglich nach § 127 Abs. 1 vereinbarten Preises. Im Falle von Vertragsabschlüssen nach § 127 Abs. 2 begrenzt die Regelung in Satz 2 aber nunmehr den Sachleistungsanspruch der Versicherten bei Hilfsmitteln auf die Höhe der Durchschnittspreise des unteren Preisdrittels der auf der Basis von Ausschreibungen vertraglich vereinbarten Preise nach § 127 Abs. 2. Die Begrenzung des Sachleistungsanspruchs erfolgt allerdings nur in den Fällen, in denen Versicherten das Hilfsmittel in zumutbarer Weise zur Verfügung gestellt wird. Die Zumutbarkeit hängt insbesondere von der Art des Hilfsmittels ab. Bei Verbrauchsgütern wie Inkontinenzartikeln bedarf es keiner Wohnortnähe des Leistungserbringers, sofern eine zeitnahe Anlieferung gewährleistet ist. Bei z. B. Orthesen und Prothesen mit individuellem Anpassungs- und Beratungsbedarf ist eine Zumutbarkeit nur bei Wohnortnähe anzunehmen. Die Wahlfreiheit der Versicherten, auch Leistungserbringer in Anspruch nehmen zu können, die Hilfsmittel oberhalb der Durchschnittspreise abgeben, wird – soweit es sich um zugelassene Leistungserbringer handelt – nicht eingeschränkt. Der in Anspruch genommene Leistungserbringer kann in diesen Fällen mit der Krankenkasse nur den Durchschnittspreis des unteren Preisdrittels nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4 abrechnen. Die Differenz zwischen diesem Durchschnittspreis und dem Abgabepreis zahlt der Versicherte direkt an den Leistungserbringer. Es handelt sich nicht um eine Abrechnung im Kostenerstattungsverfahren (so ausdrücklich BT-Drs. 15/1525 S. 85).

Rz. 27

Die Ermächtigung zu Festbeträgen für Hilfsmittel verstieß nach Auffassung des BSG gegen die nach dem GG für die Normsetzung geltenden Prinzipien der Rechtsstaatlichkeit und Demokratie (Beschlüsse v. 14.6.1995, 3 RK 23/94 u. a.). Mit Urteil v. 17.12.2002 hat das BVerfG hierzu entschieden, dass die in §§ 35 und 36 SGB V enthaltene Ermächtigung der Krankenkassenverbände, für Arznei- und Hilfsmittel Festbeträge festzusetzen, mit dem Grundgesetz vereinbar ist (1 BvL 28/95 – Arzneimittel; 1 BvL 29/95 – Hörhilfen; 1 BvL 30/95 – Sehhilfen; SozR 3-2500 § 35 Nr. 2).

2.13.2 Rechtszustand ab 1.4.2007 (Abs. 7)

Rz. 27a

Abs. 7, der durch das GKV-WSG eingeführt worden ist, ersetzt die bisherigen Regelungen in Abs. 2 Satz 1 bis 4 zur Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkassen. Die Neuregelung begrenzt die Leistungsverpflichtung der Krankenkasse auf den niedrigsten Preis, der in Verträgen der Krankenkassen mit anderen Leistungserbringern über vergleichbare Leistungen vereinbart wurde. Der Gesetzgeber war zu der Erkenntnis gekommen, dass sich die bisherigen Regelungen als wenig praktikabel erwiesen hatten (BT-Drs. 16/3100 S. 103). Unter Berücksichtigung der Änderungen in den §§ 126 und 127 sind künftig nur noch Vertragspartner der Krankenkassen zur Versorgung berechtigt. Deswegen müssen die jeweils vertraglich vereinbarten Preise maßgeblich sein (Satz 1).

Rz. 27b

Die Regelung erstreckt sich auch auf Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde. Satz 2 betrifft die Höhe der Leistungsverpflichtung der Krankenkasse für den Fall der Versorgung durch einen nach § 126 Abs. 2 versorgungsberechtigten Leistungserbringer, der nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist. In diesem Fall trägt die Krankenkasse die Kosten in Höhe des niedrigsten Preises, der für eine vergleichbare Leistung mit anderen Leistungserbringern vereinbart worden ist,...