SG Stuttgart Urteil vom 24.10.2007 - S 10 KA 5182/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnarzt. keine Abrechnung der Leistungen nach den Gebührennummern 01 und 7500 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen in derselben Sitzung

Orientierungssatz

Die Abrechnung der Gebührennummer 01 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung) können neben der Gebührennummer 7500 (Besuch, einschließlich Beratung und symptombezogener Untersuchung) in derselben Sitzung nicht abgerechnet werden, da die Leistungen nach der Gebührennummer 01 Bestandteil der Leistungen nach Gebührennummer 7500 sind.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 05.11.2008; Aktenzeichen B 6 KA 1/08 R)

Tenor

1.

Die Klage wird abgewiesen.

2.

Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

3.

Die Sprungrevision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist die Rechtmäßigkeit der Streichung von 123 Ansätzen der Gebührennummer 01 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z), soweit diese Leistung in derselben Sitzung neben der der Gebührennummer 50 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) entsprechenden Gebührennummer 7500 BEMA-Z abgerechnet wurde, die im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Honorarabrechnung des Klägers im Quartal 2/04 erfolgte.

In diesem Quartal war der Kläger als Zahnarzt in ... M niedergelassen und nahm an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil.

Mit Bescheid vom 19.08.2004 teilte ihm die Kassenzahnärztliche Vereinigung für den Regierungsbezirk K (KZV K), Rechtsvorgängerin der Beklagten, mit, es sei festgestellt worden, dass in 123 Fällen die Gebührennummer 01 BEMA-Z in der gleichen Sitzung wie die Besuchsgebühr nach Nr. 7500 BEMA-Z abgerechnet worden sei. Dies sei nach den seit dem 01.01.2004 geltenden Abrechnungsbestimmungen nicht mehr möglich. Der Honoraranspruch des Klägers reduziere sich somit um einen Betrag in Höhe von 1.893,57 €.

Hiergegen legte der Kläger am 25.08.2004 Widerspruch im Wesentlichen mit der Begründung ein, nach dem Wortlaut der Gebührennummer 7500 BEMA-Z sei nur eine symptombezogene Untersuchung in dieser Gebühr eingeschlossen. Daraus sei zu folgern, dass höherwertige Untersuchungsleistungen neben der Gebührennummer 7500 BEMA-Z abrechnungsfähig seien. Bei den von ihm durchgeführten und nach Gebührennummer 01 BEMA-Z abgerechneten Untersuchungen habe es sich ausnahmslos um eingehende Untersuchungen zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten gehandelt. Diese eingehende Untersuchung stelle zweifelsohne eine höherwertige Untersuchungsleistung als die symptombezogene Untersuchung dar.

Die bei der Beklagten gebildete Widerspruchsstelle verhandelte am 16.06.2005 über den eingelegten Widerspruch und fasste den Beschluss, den Widerspruch zurückzuweisen (Widerspruchsbescheid vom 12.07.2005).

Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, nach den seit dem 01.01.2004 geltenden Abrechnungsbestimmungen könne die Gebührennummer 01 BEMA-Z nicht in der gleichen Sitzung wie die Besuchsgebühr nach Gebührennummer 7500 BEMA-Z abgerechnet werden. Weiter verweist sie auf die Aussage der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), wonach die Gebührennummer 50 GOÄ 1982 bei der Abrechnung durch einen Zahnarzt die im zahnärztlichen Bereich ausschließlich existierende Form der eingehenden Untersuchung im Sinne der Gebührennummer 01 BEMA-Z abdecke und demzufolge ihre zusätzliche Abrechnung ausschließe.

Hiergegen richtet sich die vom Kläger am 15.08.2005 per Fax beim Sozialgericht (SG) Stuttgart erhobene Klage.

Zu deren Begründung trägt er im Wesentlichen vor, durch ihn würden mehrere Pflegeheime zahnärztlich betreut. Anlässlich der von ihm insoweit erbrachten Besuchsleistungen komme es regelmäßig zu umfassenden Untersuchungen des gesamten Zahn-, Mund- und Kieferbereichs der einzelnen Patienten, sodass von ihm insoweit sowohl der Leistungsinhalt der Gebührennummer 7500 BEMA-Z als auch derjenige der Gebührennummer 01 BEMA-Z erfüllt werde. Während die KZV Bayern eine Nebeneinanderabrechenbarkeit der beiden Gebührenziffern bejahe, verneine die Beklagte unter Berufung auf Ziffer 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum BEMA-Z die Abrechnungsfähigkeit der Gebührennummer 01 BEMA-Z neben der Gebührennummer 7500 BEMA-Z, da letztere die erstere umfassen solle.

Dies sei rechtswidrig und verletze ihn in seinen Rechten. Eine auf der Grundlage der bundessozialgerichtlichen Rechtsprechung erfolgende wortlautbezogene, um systematische Erwägungen ergänzte Interpretation der Gebührennummer 7500 BEMA-Z ergebe mithin, dass von dieser unter dem Begriff der symptombezogenen Untersuchung lediglich einfache Untersuchungsmaßnahmen erfasst würden, wobei solche u. a. dann nicht mehr vorliegen würden, wenn das gesamte Mund-Kiefer-System untersucht werde. Die Gebührennummer 01 BEMA-Z sei - da als eingehende Untersuchung von der systembezogenen Untersuchung klar abgehoben - neben der Gebührennummer 7500 BEMA-Z berechnungsfähig. Es gelte...