SG Speyer Urteil vom 22.10.1999 - S 7 K 138/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenkasse. Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung. Krankenhaus. Herausgabe. Krankenunterlagen. zweiseitiger Vertrag

Orientierungssatz

1. Eine Krankenkasse kann sich bezüglich der Rechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung gegenüber einem Krankenhaus mit entsprechendem Herausgabeverlangen der Krankenunterlagen auf §§ 275 Abs 4 iVm 276 Abs 2 S 1 Halbs 2, Abs 2 S 2 SGB 5 stützen. Dieses deckt sich ebenfalls mit dem Regelungsgehalt der §§ 301, 284 SGB 5.

2. Die Verträge nach § 112 SGB 5 sollen lediglich die routinemäßige Zusammenarbeit der Krankenkassen und Krankenhäuser in der Praxis gewährleisten. Sie ändern nichts an der grundsätzlichen Aufgabenerfüllung der Krankenkassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausleistungen, welche die Klägerin an drei Versicherte der Beklagten erbracht hat.

Die Versicherte ... wurde mit der Diagnose "fractura collisemuris" -- geschlossene Fraktur n.n.bez Teil -- am 16.8.1996 im Städtischen Krankenhaus der Klägerin stationär aufgenommen. Eine Kostenübernahmeerklärung der Beklagten wurde eingeholt. Die Versicherte verstarb am 19.8.1996 im Krankenhaus der Klägerin, welche für die Leistungen zunächst unter dem 4.9.1996 1.439,22 DM berechnete, was die Beklagte zahlte. Unter dem 20.12.1996 korrigierte die Klägerin die Abrechnung und begehrte nunmehr 12.351,05 DM gemäß einer Fallpauschale für den Einbau einer Hüftkopf-/Schaftprothese, was die Beklagte unter Abzug der bereits gezahlten 1.439,22 DM beglich. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Rechnung. Die Klägerin verweigerte dem MDK die Herausgabe der Krankenunterlagen, worauf die Beklagte mitteilte, den Differenzbetrag in Höhe von 10.911,83 DM zwischen der gezahlten Fallpauschale und den Basis- und Abteilungspflegesätzen in Höhe von 1.439,22 DM, welche die Klägerin zunächst abgerechnet habe, bei einer der nächsten Sammelüberweisungen abzusetzen. Daraufhin bezahlte die Beklagte die Sammelrechnung vom 24.6.1997 unter Abzug des Differenzbetrages.

Die Versicherte ... wurde am 29.10.1996 mit der Diagnose "Diabetes mellitus" stationär ins Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Am 18.11.1996 wurde eine beidseitige Varizen-Operation durchgeführt, wofür die Klägerin unter dem 31.12.1996 von der Beklagten 25.550,52 DM forderte. Nach Zahlung des Betrages setzte die Beklagte bei der Sammelrechnung vom 24.7.1997 einen Differenzbetrag von 7.848,10 DM ab, nachdem die Klägerin wiederum die Vorlage der Krankenunterlagen der Versicherten an den MDK verweigert hatte.

Die Versicherte ... wurde am 26.2.1997 mit der Diagnose "länger anhaltende depressive Reaktion" ins Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Am 10.3.1997 erfolgte eine Entbindung und am 17.3.1997 Entlassung. Die Beklagte beglich die von der Klägerin berechneten 7.519,13 DM.

Nach Klageerhebung am 9.10.1997 betreffend die Zahlung der Differenzbeträge für die Behandlung der Versicherten ... und ... in Höhe von 18.759,93 DM setzte die Beklagte bei einer Sammelüberweisung am 16.10.1997 einen Betrag von 4.779,57 DM ab, nachdem die Klägerin wiederum die Herausgabe der Krankenunterlagen der Versicherten ... an den MDK verweigert hatte.

Nach Erweiterung der Klage auf Zahlung von weiteren 4.779,54 DM erklärten die Beteiligten den Rechtsstreit nach Zahlung von 3.497,85 DM am 16.12.1998 durch die Beklagte betreffend die Versicherte K insoweit für erledigt.

Die Klägerin führt aus, daß sie die Leistungen, so wie in den Rechnungen betreffend die einzelnen Versicherten angegeben, erbracht habe und insoweit die Berechnung der Vergütung korrekt erfolgt sei. Sie habe die Herausgabe der Krankenunterlagen zu Recht verweigern und die Beklagte dementsprechend nicht die Rechnungen nachträglich unter Hinweis auf die Nichtüberprüfbarkeit kürzen dürfen. Die Aufrechnungen seien insoweit nicht zulässig gewesen. Sie berufe sich dabei auf die ärztliche Schweigepflicht und die nach § 112 Abs.2 Nr.1 und Nr.2 Sozialgesetzbuch 5.Buch (SGB V) geschlossenen Verträge. Aus § 9 Abs.6 des Vertrages nach § 112 Abs.2 Nr.1 SGB V könne ein Herausgabe- bzw. Einsichtsrecht in die Krankenunterlagen ohne Zustimmung der Versicherten nicht abgeleitet werden. Die Zustimmungen der Patientinnen lägen nicht vor. § 12 dieses Vertrages regele die Auskunfts- und Mitteilungspflichten abschließend. Zudem gewährleiste § 16 des Vertrages die ärztliche Schweigepflicht und den Datenschutz. Auch der Vertrag nach § 112 Abs.2 Nr.2 SGB V könne nicht herangezogen werden, da ein Prüfungsrecht nur betreffend die Notwendigkeit und die Dauer der Krankenhausbehandlung normiert sei, welche im vorliegenden Fall nicht im Streit stünden. Zudem lege § 2 des Vertrages in diesen Fällen ein Prüfungsrecht nur betreffend einzelne Behandlungsfälle fest. Die Klägerin habe aber keinerlei Anlass zur Überprüfung der Notwendigkeit und der Dauer der Behandlung gegeben. Ein eigenes Einsichtsrecht der Beklagten existiere demnach nicht. Auch sei der MDK ni...