SG Speyer Urteil vom 09.07.2015 - S 17 KR 327/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Fiktion der Genehmigung einer beantragten Leistung durch die Krankenkasse bei Überschreiten der Entscheidungsfrist

Orientierungssatz

1. Nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB 5 gilt die von dem Versicherten beantragte Leistung von der Krankenkasse als genehmigt, wenn sie innerhalb von fünf Wochen über den Antrag nicht entschieden hat, es sei denn, sie teilt dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe schriftlich mit, dass sie die Frist nicht einhalten kann.

2. Der Entscheidungsaufschub setzt nach § 13 Abs. 3a S. 5 SGB 5 voraus, dass der Leistungsberechtigte konkret über die Tatsache der voraussichtlichen Versäumung der Entscheidungsfrist und die hierfür ursächlichen Umstände informiert wird. Eine Anforderung weiterer Unterlagen durch die Krankenkasse bzw. eine Information, dass nunmehr der MDK zum Zweck der Prüfung der medizinischen Voraussetzungen eingeschaltet werde, genügt hierzu nicht.

3. Mit der Genehmigungsfiktion ist die Krankenkasse mit allen Einwendungen ausgeschlossen, die im Genehmigungsverfahren zur Versagung der Genehmigung hätten führen können.

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.09.2013 und 12.09.2013 verurteilt, die Klägerin mit einem Magenbypass zu versorgen.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für eine adipositaschirurgische Maßnahme streitig.

Die am … 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert.

Die Klägerin leidet an den folgenden Gesundheitsstörungen:

- Adipositas per magna (Körpergröße 159 cm, Körpergewicht 107 kg)

- Hypertonie

- Diabetes mellitus, Typ II

- Refluxösophagitis

- Gonarthrose.

Mit Schreiben vom 15.05.2013 (Eingang bei der Beklagten am 17.05.2013) stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf die Übernahme der Kosten für einen Magenbypass.

Mit Schreiben vom 29. 5. 2013 wandte sich die Beklagte daraufhin an die Klägerin und führte aus:

“…

Zur weiteren Bearbeitung des Antrags auf einem Magenbypass benötigen wir noch weitere Unterlagen.

Bitte reichen Sie uns einen Antrag von ihrem Hausarzt, aktuelle Ernährungsprotokolle sowie einen Antrag des Krankenhauses in dem der Eingriff durchgeführt werden soll„.

Auf das Schreiben der Beklagten vom 23.05.2013 (Blatt 28 der Verwaltungsakte) wird Bezug genommen.

Die Klägerin übersandte der Beklagten daraufhin mit Schreiben vom 28.06.2013 die angeforderten Ernährungsprotokolle und verwies im Übrigen darauf, dass der Anträge des Hausarztes sowie des Krankenhauses bereits seit Mai 2011 vorliegen würden. Mit Schreiben vom 04.07.2013 forderte die Beklagte die Klägerin unter Hinweis darauf, dass im September 2011 keine Kostenübernahme erfolgen konnte, zur Vorlage eines aktuellen Befundberichts sowie des Antrags des Hausarztes auf.

Die Klägerin übersandte daraufhin ein ärztliches Attest der Praxis J. W ./G. M. vom 29.07.2013. Dieses ging am 05.08.2013 bei der Beklagten ein.

Die Beklagte führte darauf in dem an die Klägerin gerichteten Schreiben vom 07.08.2013 aus:

“…

das ärztliche Attest der Praxis J. ../G. ... haben wir erhalten.

Wir haben die Antragsunterlagen nun an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) weitergeleitet zur Prüfung, inwieweit die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Maßnahme vorliegen. Bitte haben Sie noch ein wenig Geduld. Sobald uns das Ergebnis vorliegt, werden wir uns mit Ihnen in Verbindung setzen„.

Auf das Schreiben der Beklagten vom 07.08.2013 (Blatt 35 der Verwaltungsakte) wird Bezug genommen.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) erstattete am 26.08.2013 ein Gutachten. In diesem gab der Arzt im MDK K... an, dass ein adipositaschirurgischer Eingriff sozialmedizinisch nicht befürwortet werden könne, da die konservativen Behandlungsmöglichkeiten noch nicht ausgeschöpft seien. Bisher sei durch die Klägerin noch kein multimodales Behandlungskonzept bestehend aus Ernährungstherapie, Bewegungsmaßnahmen und gegebenenfalls Verhaltenstherapie absolviert worden.

Mit Telefonat vom 05.09.2013 lehnte die Beklagte den Antrag auf die Kostenübernahme für den Magenbypass zunächst mündlich und sodann mit Bescheid vom 12.09.2013 schriftlich ab.

Die Klägerin legte mit Schreiben vom 06.10.2013 hiergegen Widerspruch ein.

Im Rahmen des weiteren Widerspruchsverfahrens führte die Klägerin mit Schreiben vom 25.04.2014 aus, dass Ihr Antrag nunmehr nach § 13 Absatz 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) als genehmigt gelte, da es die Beklagte versäumt habe, binnen einer Frist von 5 Wochen über den Widerspruch vom 06.10.2013 zu entscheiden. Gleichzeitig bat die Klägerin die Beklagte zur Meidung einer Feststellungsklage darum, kurzfristig eine Kostenübernahmeerklärung zur Vorlage beim ausgewählten Krankenhaus zu übersenden.

Eine durch die Beklagte veranlasste persönliche Untersuchung durch den MDK lehnte die Klägerin mit Schreiben vom 05.07.2014 unter Hinweis auf die Wirkungen der Genehmigungsfiktion ab.

Am 23.05.2014 hat die Klägerin die vo...