SG München Urteil vom 01.09.2016 - S 3 KR 590/14

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 11.10.2019; Aktenzeichen B 1 KR 66/18 B)

Tenor

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 25. September 2013 und vom 5. Februar 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. April 2014 verurteilt, der Klägerin die Kosten in Höhe von 4.767,14 Euro für die selbst beschaffte Bodylift-Operation zu erstatten und die mit Schreiben vom 1. September 2013 beantragten Straffungsoperationen an Oberarmen, Oberschenkeln und Brust als Sachleistung zu gewähren.

2. Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte BodyliftOperation Kosten sowie die Kostenübernahme für Straffungsoperationen an den Oberarmen, den Oberschenkeln und der Brust.

Die Klägerin beantragte am 1. September 2013, eingegangen bei der Beklagten am 3. September 2013, die Kostenübernahme für vier postbariatrische WiederherstellungsOperationen zur Straffung der Oberarme und Oberschenkel, der Brust sowie die Durchführung eines Bodylifts. Im Jahr 2012 hatte die Klägerin eine Schlauchmagen-Operation durchführen lassen und seither mehr als 48 Kilogramm an Gewicht verloren. Infolgedessen käme es aufgrund der überlappenden Hautfalten zu wiederkehrenden Entzündungen und Pilzinfektionen. Zur Begründung der medizinischen Indikation legte die Klägerin der Beklagten diverse Atteste sowie eine umfassende Fotodokumentation vor.

Mit Teilabhilfebescheids vom 25. September 2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihre Unterlagen zur Überprüfung der medizinischen Voraussetzungen an den Medizinischen Dienst Krankenkassen in Bayern (MDK) weitergeleitet wurden und stellte unter Berufung auf die gutachtliche Stellungnahme des MDK fest, dass die Kosten für die vordere Bauchwandkorrektur übernommen, die weiteren beantragten operativen Maßnahmen jedoch aufgrund fehlender medizinischer Notwendigkeit nicht übernommen werden können.

Hiergegen legte die Klägerin am 17. Oktober 2013 Widerspruch ein. Bei den abgelehnten postbariatrischen Operationen handle es sich um rekonstruktive - nicht um ästhetische - Eingriffe. Adäquate konservative Therapien seien nicht verfügbar. Mithin sei die Klägerin auch entstellt und leide an erheblichen körperlichen Beschwerden.

Die Klägerin ließ die beantragte Bodylift-Operation Mitte Juli 2014 im Rahmen der von der Beklagten übernommenen Bauchwandrekonstruktion durchführen. Die Kosten für die zugleich vorgenommene Bodylift-Operation betrugen 4.767,14 Euro.

In seine Stellungnahme am 4. Februar 2014 stellte der MDK fest, dass bestehende Hautveränderungen konservativ zu behandeln seien und eine funktionelle Beeinträchtigung nicht erkennbar sei. Auch eine Entstellung der Klägerin im Sinne der Sozialrechtsprechung läge nicht vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 12. Mai 2015 teilte die Beklagte der Kläger mit, dass keine medizinische Indikation für die beantragten Maßnahmen bestehe. Die Klägerin erhob am 15. Mai 2014 Klage beim Sozialgericht München und verwies auf ihren Vortrag im Widerspruchsverfahren.

Das Gericht hat den ärztlichen Sachverständigen Dr. C. mit der Erstellung eines Gutachtens auf sozialmedizinischen Fachgebiet beauftragt. Dieser stellte nach persönlicher Untersuchung der Klägerin am 26. Juni 2014 fest, dass eine medizinische Indikation weder für den Bodylift noch für die Straffungsoperationen an Oberarmen, Oberschenkel und Brust vorläge. Auf Antrag der Klägerin holte das Gericht ein Sachverständigengutachten nach § 109 SGG durch den Facharzt für plastische und ästhetische Chirurgie Herr Dr. D. ein. Dieser kam nach persönlicher Untersuchung der Klägerin am 20. Mai 2015 zum Ergebnis, dass die beantragten Straffungen von Brust und Oberschenkel sowie das Bodylift medizinisch nicht notwendig seien und es sich insofern um kosmetische Eingriffe handle. Für die beantragte Straffung der Oberarme jedoch führe „gerade noch grenzwertig zu einer medizinischen Indikation", so dass eine operative Straffungsoperationen sinnvoll erscheine.

Die Beklagte wies die von Dr. D. festgestellte medizinische Notwendigkeit hinsichtlich der Straffungsoperationen für die Oberarme mit Schreiben vom 20. August 2015 zurück. Nach erneuter Stellungnahme durch den MDK am 12. August 2015 handle es sich auch bei den Oberarmen um eine rein kosmetische Indikation.

In der Sitzung am 11. August 2016 hat die Klägerin erklärt, dass es vorliegend auf die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit und die Bewertung der eingeholten Gutachten nicht mehr ankomme. Bereits mit Ablauf der 3-Wochenfrist nach Antragseingang bei der Beklagten am 3. September 2013 sei die Genehmigungsfiktion am 24. September 2013 eingetreten. Der Bescheid vom 25.09.2013 sei daher zu spät erfolgt.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 25. September 2013 und vom 5. Februar 2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 9. April 2014 zu verurteilen, der Klägerin für eine selbstbeschaffte Bodylift-Operation Kosten in Höhe von 4.767,14 Euro zu erstatten u...