SG Marburg Urteil vom 24.08.2010 - S 11 KA 649/08

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. ermächtigter Krankenhausarzt. Abgrenzung zwischen ambulanter und nachstationärer Behandlung bei der Leistungsabrechnung

Leitsatz (amtlich)

1. Der ermächtigte Arzt kann außerhalb der Ausnahmevorschrift des § 8 Abs 2 Nr 4 KHEntgG innerhalb von 14 Tagen nach stationärem Aufenthalt eines Patienten für diesen Patienten keine Leistungen als ermächtigter Arzt abrechnen.

2. Derartige Leistungen werden von § 115a SGB 5 erfasst, was eine gleichzeitige Abrechnungsmöglichkeit über § 116 SGB 5 gesetzessystematisch ausschließt.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.07.2013; Aktenzeichen B 6 KA 14/12 R)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Gerichtskosten.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung aus den Quartalen II/06, III/06, IV/06, II/07, III/07 und IV/07.

Der Kläger nimmt als Chefarzt der chirurgischen Abteilung an der YS. Stadtkrankenhaus A-Stadt gGmbH an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses vom 26.10.2004 erstreckte sich seine bis zum 31.12.2006 befristete Ermächtigung auf folgende Leistungen:

1. Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentlichen Überweisung, abzurechnen nach den Nrn. 1, 74 und 75 EBM‚96

2. Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte

3. ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung am Stadtkrankenhaus, A-Stadt, im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentlichen Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung

4. Laborleistungen nach Kapitel O I/II des EBM‚96

Die Ermächtigung wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 31.10.2006 mit Frist bis zum 31.12.2008 wie folgt fortgeführt:

1. Konsiliarische Beratung eines Orthopäden bei unfallchirurgischen Problemen oder eines Chirurgen in der Behandlung auf dessen namentlichen Überweisung, abzurechnen nach den Nrn. 01310 bis 01312, 01600 bis 01602 EBM 2000plus

Die Abklärung der OP-Indikation und die OP-Vorbereitung ist im Rahmen der konsiliarischen Beratung nicht abrechenbar

2. Einmalige Kontrolle nach Notfällen - falls erforderlich - auf Überweisung durch Vertragsärzte

3. Ambulante Nachbehandlung nach einer stationären Krankenhausbehandlung in der chirurgischen Abteilung des Stadtkrankenhauses A-Stadt gGmbH, A-Stadt, im Einvernehmen mit dem behandelnden Vertragsarzt auf dessen namentlichen Überweisung, längstens jedoch bis zum Ablauf von drei Monaten nach Entlassung aus stationärer Behandlung

*) Eine Abrechnung innerhalb der ersten 14 Tagen nach der Entlassung ist nur dann möglich, wenn eine Abrechnungsmöglichkeit nach § 115a SGB V nicht von den Fallpauschalen umfasst ist

4. Laborleistungen nach Kapitel 32.2 des EBM 2000plus

Mit Bescheiden vom 24.10.2006, 23.11.2006, 15.02.2007, 16.08.2007, 21.02.2008 und 28.03.2008 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass seine Abrechnungen für die strittigen Quartale berichtigt worden seien. Im Quartal II/06 seien 53 Behandlungsfälle, im Quartal III/06 73 Behandlungsfälle, im Quartal IV/06 21 Fälle, im Quartal II/07 93 Fälle, im Quartal III/07 89 Behandlungsfälle und im Quartal IV/07 74 Behandlungsfälle von der Vergütung ausgenommen worden. Insgesamt streitgegenständlich sind damit 403 Behandlungsfälle.

Bei den abgesetzten Ziffern handelte es sich im Wesentlichen um Ziffern des Ordinations- und Konsultationskomplexes sowie Röntgenleistungen.

Ihre Berichtigungen begründete die Beklagte damit, dass nach den einschlägigen gesetzlichen Vorgaben die nach einem stationären Krankenhausaufenthalt erforderlichen Leistungen nicht Gegenstand der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung seien. Deshalb hätten die Behandlungen, die mehr als 14 Tage nach Beendigung des stationären Aufenthaltes berechnet worden seien, von der Vergütung ausgeschlossen werden müssen.

Gegen diese Bescheide legte der Kläger jeweils Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass seine Ermächtigung keinerlei zeitliche Einschränkung habe außer der, dass die Behandlung längstens bis zum Ablauf von 3 Monaten nach Entlassung aus der stationären Behandlung abgerechnet werden könne. Da es sogenannte Nachbehandlungspauschalen nicht gäbe und das Krankenhaus die nachstationäre Behandlungen in den ersten 14 Tagen nach einer Entlassung nicht abgerechnet habe, hätte er wie bisher davon ausgehen können, dass eine Abrechnung im Rahmen seiner Ermächtigung möglich wäre. Ohne vorherige Information sei diese Kürzung jedenfalls rechtswidrig, da ihm keine Gelegenheit gegeben worden sei, sein Sprechstundenverhalten anzupassen und sich vergütungskonform zu verhalten. Zudem werde im Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 15.02.2007 bestätigt, dass die nachstationäre Behandlung nicht grundsä...