Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausabrechnung. Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5 bei Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit
Orientierungssatz
Die Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung durch den MDK hat ihre Grundlage - entgegen der Auffassung des 1. Senats des BSG vom 28.11.2013 - B 3 KR 4/13 R = SozR 4-2500 § 275 Nr 16 - in § 275 Abs 1c SGB 5 in Verbindung mit § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5 und nicht (alleine) in § 301 SGB 5. Deshalb entsteht bei einer solchen Prüfung ein Anspruch auf Aufwandspauschale nach § 275 Abs 1c S 3 SGB 5.
Nachgehend
Tenor
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,00€ nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.05.2016 zu zahlen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Berufung wird zugelassen.
Die Sprungrevision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Gewährung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nebst Zinsen.
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte D. wurde im Stadtkrankenhaus A-Stadt, dessen Trägerin die Klägerin ist, vom 26.08.2015 bis 22.09.2015 vollstationär behandelt.
Die Klägerin rechnete den Aufenthalt mit der Beklagten ab. Die Rechnung über 60.475,48€ glich die Beklagte vollständig aus.
Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Überprüfung. Der MDK sollte die folgende Frage prüfen:
Ist die Anzahl der Beatmungsstunden korrekt?
Dies teilte die Beklagte der Klägerin unter ausdrücklichem Hinweis darauf, dass eine sachlich-rechnerische Prüfung der Abrechnung durchgeführt werden solle, mit Schreiben vom 16.11.2015 mit.
Diese Frage beantwortete der MDK zugunsten der Klägerin.
Die Klägerin machte sodann mit Rechnung vom 23.02.2016 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- € für die Prüfung geltend.
Die Beklagte beglich die Rechnung nicht.
Die Klägerin hat am 10.05.2016 Klage erhoben.
Sie trägt im Wesentlichen vor, dass ihr die Aufwandspauschale in Höhe von 300,- € zustehe. Eine Aufwandspauschale falle immer dann an, wenn trotz Prüfung der Rechnungsbetrag unvermindert geblieben sei. Dies sei hier der Fall.
Die Klägerin vertritt außerdem die Auffassung, dass sich die neuere Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts, wonach für eine Prüfung der sachlich- rechnerischen Richtigkeit keine Aufwandspauschale anfalle, über den Wortlaut des § 275 Abs. 1, 1c SGB V in unzulässiger Weise hinweggesetzt habe. Für diese Rechtsprechung gebe es keine Rechtsgrundlage.
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 300,00€ nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.02.2016 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte vertritt die Auffassung, dass sie lediglich die sachlich-rechnerische Richtigkeit der Rechnung der Klägerin überprüft habe. Es handele sich nicht um eine Auffälligkeitsprüfung. Daher sei nach der Rechtsprechung des 1. Senates des Bundessozialgerichts die Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V für den vorliegenden Fall nicht einschlägig.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakte verwiesen, die in der mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung waren.
Entscheidungsgründe
Die Kammer konnte nach § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihre Zustimmung erteilt haben.
Die zulässige Leistungsklage ist auch ganz überwiegend begründet.
Die Klägerin hat einen Anspruch auf 300,- € für die im Streit stehende Prüfung der Krankenhausrechnung der Klägerin vom 23.02.2016 nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.05.2016.
Rechtsgrundlage des Anspruchs des Krankenhausträgers auf Zahlung der Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V. Nach § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V ist bei einer Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung durch den MDK nach § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V zeitnah durchzuführen. Diese Prüfung ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen (vgl. § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V). Daran anschließend bestimmt § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V:
“Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro zu entrichten.„
Danach setzt der Anspruch auf die Aufwandspauschale voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MDK im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V ein Aufwand entstanden ist, die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und das...
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