SG Marburg Urteil vom 07.12.2005 - S 12 KA 48/05

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnärztliche Versorgung. Honorarberichtigung. Vertagung des Termins des Beschwerdeausschusses wegen Erkrankung des Vertragsarztes. vermehrte Abrechnung von Zahnersatzfällen. keine Praxisbesonderheit bei der Abrechnung konservierend-chirurgischer Leistungen

Leitsatz (amtlich)

1. Die für Gerichtsverfahren strengen Maßstäbe der Rechtsprechung zur Glaubhaftmachung einer Verhandlungsunfähigkeit wegen Erkrankung (auch des Prozessbevollmächtigten) (vgl BFH vom 4.8.2005 - I B 219/04 = BFH/NV 2006, 73 und BFH vom 10.3.2005 - IX B 171/03 = BFH/NV 2005, 1578) gelten auch für Vertagungsgesuche gegenüber einem Beschwerdeausschuss. Ein eingereichtes Attest muss die Diagnose der Erkrankung enthalten, und aus ihm muss sich die Verhandlungsunfähigkeit eindeutig und nachvollziehbar ergeben. Insbesondere wenn der Antrag auf Terminsverlegung "in letzter Minute" gestellt wird, müssen die Beteiligten mit einer Prüfung ihres Antrags unter jedem in Frage kommenden Gesichtspunkt rechnen und von sich aus alles unternehmen, damit ihrem Vortrag ggf auch in tatsächlicher Hinsicht gefolgt werden kann.

2. Im Regelfall begründet die - auch vermehrte - Abrechnung von Zahnersatz-Fällen keine Praxisbesonderheit bei der Abrechnung konservierend-chirurgischer Leistungen, da ZE-Fälle auch als Behandlungsfälle in die Statistik der konservierend-chirurgischen Behandlung eingehen und Begleitleistungen der ZE-Fälle nicht notwendig zu erhöhten durchschnittlichen Kosten führen.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 13.10.2010; Aktenzeichen B 6 KA 2/10 B)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat dem Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten und trägt die Gerichtskosten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine Honorarberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im Bereich des Gesamtfallwertes in den vier Quartalen I und II/00 und I/01 in Höhe von insgesamt 9.263,92 Euro (18.118,65 DM).

Der Kläger ist seit 1990 als Zahnarzt zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in   zugelassen.

In den streitbefangenen Quartalen und dem Quartal III/04 ergaben sich folgende Abrechnungswerte des Klägers (in nachfolgender Tabelle abgekürzt als VZA) im Vergleich mit den Abrechnungswerten der hessischen Vertragszahnärzte (VG):

Quartal		Fallzahl	Pkte. pro Fall	Mehrkosten pro Fall in Pkte.	In %
I/2000	VZA *	271	132	50	61
	VG **	466	82
II/2000	VZA *	238	124	48	63
	VG **	451	76
I/2001	VZA **	281	121	40	49
	VG **	473	81
III/2001	VZA *	259	92	15	20
	VG **	452	77

Nach einem Auswahlverfahren führte der Prüfungsausschuss V der Zahnärzte und Krankenkassen - Hessen - eine Wirtschaftlichkeitsprüfung der streitbefangenen Quartale durch. Der Prüfungsausschuss lud den Kläger zu einer Prüfsitzung, an der er teilnahm.

Mit Bescheid vom 05.06.2002 setzte der Prüfungsausschuss für die streitbefangenen Quartale eine Gesamthonorarberichtigung in Höhe von 18.125,10,63 € fest, die er mit Rücksicht auf die HVM-Einbehalte für das Jahr 2000 auf 18.118,65 DM (9.263,92 €) reduzierte. Er kürzte den Gesamtfallwert auf das 1,4-fache des Gesamtfallwerts der Vergleichsgruppe. Im Einzelnen nahm er folgende Honorarreduzierungen vor:

I/00 um 7.485,12 DM

II/I00 um 6.947,62 DM

I/01 um 3.692,36 DM

Im Ergebnis gestand der Prüfungsausschuss dem Kläger für alle streitbefangenen Quartale jeweils den 1,4-fachen Fallwert zu.

Hiergegen legte der Kläger am 19. November 2002 Widerspruch ein. Prüfanträge seien nunmehr formfehlerhaft. Seine geringen Fallzahlen müssten durch größere Toleranzen ausgeglichen werden. Die durchgesprochenen Einzelfälle, auf die er weiter einging, seien kein Indiz für eine unwirtschaftliche Behandlung. Hierzu nahm er im Einzelnen Stellung zu den Komplexen Vitalitätsproben, Medikamentöse Einlagen, CP/P, Unvollständige Wurzelfüllung, Dreifache Wurzelfüllung, Trepanation, Aufbaufüllung, Exc1 , bMF, Zahnsteinentfernung/Mundbehandlung, sK. Das Verhältnis bMF und Cp/P zu den Füllungen sei unproblematisch.

Der Beklagte lud den Kläger unter Datum vom 15.11.2004 zu einer weiteren Prüfsitzung für den 08.12.2004 unter Beifügung einer Patientenliste mit der Bitte, bei Nichtteilnahme die angeforderten Unterlagen bis zum 29.11.2004 zu übersenden. Der Prozessbevollmächtigte des Klägers bestätigte mit Empfangsbekenntnis vom 17.11.2004 die Ladung und kreuzte das Feld, wonach er teilnehmen werde, an. Mit Telefax vom 23.11.2004 beantragte der Prozessbevollmächtigte die Verlegung, weil dem Kläger eine bereits langfristig geplante Verpflichtung die Teilnahme unmöglich mache. Unter Datum vom 24.11.2004 bat der Beklagte um Präzisierung des Verlegungsantrages. Am 07.12.2004 bat die prozessbevollmächtigte Rechtsanwältin Frau W telefonisch um Übersendung der PAR- und ZE-Statistiken. Die Nachfrage nach der Terminswahrnehmung seitens der Sachbearbeiterin der Beklagten nach einem Aktenvermerk ergab, dass der Kläger gesundheitliche Probleme habe und sie nicht wisse, ob er am Termin erscheinen werde...