SG Mainz Urteil vom 05.04.2000 - S 1 KA 12/99

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragszahnarzt. Abrechnung. Wurzelspitzenresektion. Seitenzahn. Angemessenheit der Vergütung. rechnerische und gebührenordnungsmäßige Prüfung und Richtigstellung von Honorarforderungen. Zuständigkeit. Kassenzahnärztliche Vereinigung. Nichtanwendung der §§ 44, 45 und 48 Abs 2 SGB 10

Orientierungssatz

1. Die Gebührennr 54b der Anlage 1 zum EKV-Z bzw Nr 54b Bema bei einer Wurzelspitzenresektion an einem Seitenzahn ist nur einmal abrechenbar, auch wenn mehrere Wurzelspitzen - damit auch drei - reseziert werden (vgl BSG vom 13.5.1998 - B 6 KA 34/97 R = SozR 3-5555 § 10 Nr 1).

2. Die Frage der Angemessenheit von Vergütungen kann erst dann von den Gerichten beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden Anreizes, vertragszahnärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre (vgl ua BSG vom 8.5.1996 - 6 RKa 49/95 = SozR 3-2200 § 3681 Nr 1 = BSGE 78, 191, 199).

3. Die vertraglichen Regelungen der rechnerischen und gebührenordnungsmäßigen Prüfung und Richtigstellung ärztlicher Honorarforderungen bedeutet für die Rechtswirkung der Honorarbescheide, die dem einzelnen Arzt auf Grund seiner eingereichten Abrechnungsunterlagen quartalsweise erteilt werden, dass eine Bindungswirkung nicht schon mit der Bekanntgabe an den Arzt eintritt, sondern grundsätzlich auf einen späteren Zeitpunkt aufgeschoben ist (vgl ua BSG vom 24.8.1994 - 6 RKA 20/93 = SozR 3-1300 § 45 Nr 22).

4. Eine Kassenzahnärztliche Vereinigung ist zur Vornahme der sachlich-rechnerischen Richtigstellungen wegen der Vergütung für Wurzelspitzenresektion zuständig.

5. Diese Vorschrift des § 48 Abs 2 SGB 10 trifft genauso wie die §§ 44 und 45 SGB 10 für das Vertrags(zahn)arztrecht nicht zu.

Tatbestand

Die Klägerin, die als Ärztin für Mund-, Kiefer-, und Gesichtschirurgie an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnimmt, wandte sich mit dem Widerspruch gegen die von der Beklagten mit Bescheid vom 18.6.1998 vorgenommenen sachlich-rechnerischen Berichtigungen der Leistungsposition 54 b (Wurzelspitzenresektion an einem Seitenzahn) Bema an ihrer Kassenabrechnung für die Quartale III/1997 bis I/1998, wobei insgesamt 25-mal die Position 54 b in 14 Fällen gestrichen wurde. Zur Begründung heißt es im Bescheid, als Folge der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13.5.1998 (B 6 KA 34/97 R), wonach die Bema-Nr 54 b nur einmal pro Seitenzahn abgerechnet werden könne, seien entsprechende Berichtigungen vorgenommen worden. Zur Begründung ihres Widerspruchs trug die Klägerin vor, die Entscheidung des BSG datiere vom 13.5.1998 und ab diesem Zeitpunkt rechne sie auch bei dreiwurzeligen Zähnen die streitige Position nur noch einmal ab. Vor diesem Zeitpunkt sei die Streichung rechtswidrig, zumal ihr Vertrauensschutz zugebilligt werden müsse. Es läge eine unzulässige Verböserung vor, die schon aus rechtsstaatlichen Gründen untersagt sei. Da die Abrechnung auch nicht gemäß § 45 und 48 SGB X korrigierbar sei, sei die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Leistungsposition 54 b Bema in den streitigen Quartalen rechtswidrig.

Den Widerspruch wies die Widerspruchsstelle der Beklagten mit Bescheid vom 5.1.1999 als unbegründet zurück. Der angefochtene Bescheid verstoße nicht gegen das Rückwirkungsverbot. Die Beklagte habe Berichtigungen mit Wirkung für die zurückliegenden Quartale III/1997 bis I/1998 vornehmen dürfen. Diese Quartale seien im Zeitpunkt der Bescheiderteilung noch nicht abgerechnet gewesen. Die abschließende Vergütung und Abrechnung der für III/1997 bis I/1998 eingereichten Honorarforderungen sei erst im 3. Quartal 1998 erfolgt. Ein rückwirkender Eingriff in eine durch die Vergütung der geltend gemachten Honorarforderungen bereits gefestigte Rechtsposition habe nach alledem nicht stattgefunden. Da im Zeitpunkt des Bescheiderlasses eine Honorarfestsetzung für die Quartale III/1997 bis I/1998 noch nicht erfolgt gewesen sei, seien auch keine Vertrauensschutzgesichtspunkte zu Gunsten der Klägerin zu berücksichtigen. Ein Verstoß gegen das von der Klägerin geltend gemachte Verbot der reformatio in peius (Verböserungsverbot) sei ebenfalls nicht ersichtlich. Ein solches habe durch den angefochtenen Bescheid schon deshalb nicht eintreten können, weil eine Honorarfestsetzung im Zeitpunkt des Bescheiderlasses noch gar nicht erfolgt gewesen sei. Auch sei der Bescheid materiell rechtmäßig. Zu Recht stütze sich die Beklagte auf das Urteil des BSG vom 13.5.1998 (aaO).

Hiergegen richtet sich die am 13.1.1999 erhobene Klage.

Die Klägerin trägt vor:

Die Gebührenposition 54 b betreffe die "Wurzelspitzenresektion...an einem Seitenzahn". Nach dem eindeutigen Wortlaut bestehe der Vergütungsanspruch "je Wurzelspitzenresektion". Die Beklagte verändere diese Gebührenordnungsposition und zwar im Widerspruch zum Wortlaut, wenn sie die Nr 54 b dahingehend verstanden haben wolle, dass mit der einmaligen Vergütung sämtliche Wurzelspitzenresektionen pro Zahn abgegolten seien. Das BSG führe in seinem Urteil vom 13.5.1998 (aaO) aus, de...