SG Magdeburg Urteil vom 30.07.2013 - S 45 KR 75/11 WA

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Behandlungsleitung iS des OPS 8-550. Einleitung des Prüfverfahrens durch Krankenkasse. Umfang der Datenübermittlung nach § 301 SGB 5. Leistungen der Frührehabilitation zählen zur medizinischen Rehabilitation

Orientierungssatz

1. Unter Behandlungsleitung iS des OPS 8-550.* ist die Steuerung einer ausführenden Tätigkeit mithilfe der Planung, Entscheidung, Durchsetzung und Kontrolle zu verstehen. Dies setzt zumindest eine Anwesenheit der Person voraus, welche die Leitung innehat.

2. Eine Krankenkasse ist nur zur Einleitung eines Prüfverfahrens auf dritter Stufe verpflichtet, falls das Krankenhaus ihr im Rahmen der Mitwirkungsobliegenheiten - insbesondere die Daten gemäß § 301 Abs 1 SGB 5 - mitgeteilt hat.

3. Ein Krankenhaus ist nicht nur verpflichtet, Angaben zum Tag, zur Uhrzeit und zum Grund der stationären Aufnahme sowie zur Einweisungsdiagnose, Aufnahmediagnose, zum Datum und zur Art der jeweiligen durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren zu machen, vgl § 301 Abs 1 S 1 Nrn 3 und 6 SGB 5, sondern auch die im Rahmen der stationären Krankenhausbehandlung durchgeführten Leistungen zur medizinischen Rehabilitation mitzuteilen.

4. Bei den Leistungen zur Frührehabilitation iS des § 39 Abs 1 S 3 SGB 5 handelt es sich um solche zur medizinischen Rehabilitation iS des § 301 Abs 1 S 1 Nr 8 SGB 5.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 14.10.2014; Aktenzeichen B 1 KR 25/13 R)

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Die Kosten des Rechtsstreits trägt die Klägerin zu 25 % und die Beklagte zu 75%.

3. Die Sprungrevision wird zugelassen.

4. Der Streitwert wird auf 10.537,37 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe des sich nach dem Fallpauschalenkatalog 2007 bestimmenden Vergütungsanspruchs für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte R... P... (im Folgenden Versicherte) befand sich in der Zeit vom 15. September bis 20. Oktober 2007 in vollstationärer Behandlung in Krankenhäusern der Klägerin in S... und G...

Hierbei handelt es sich um im Sinne des § 108 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) zugelassene Krankenhäuser.

Die 1917 geborene Patientin wurde nach operativer Versorgung einer pertrochantären Femurfraktur rechts in S... zur Durchführung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung in das Klinikum G... verlegt. Diese wurde vom 4. Oktober bis zu ihrer Entlassung durchgeführt.

Nach Entlassung der Patientin erstellte die Klägerin am 25. Oktober 2007 eine Rechnung, mit der sie die DRG I34Z - geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe - abrechnete. Hierfür verlangte sie 10.537,37 €. Gleichzeitig übermittelte sie der KK gemäß § 301 Abs. 1 SGB V diverse Daten, aufgrund derer diese die Abrechnung des Behandlungsfalles prüfen sollte. Unstreitig übermittelte sie keine Daten gemäß § 301 Abs. 1 Satz 1 Nummer 8 SGB V. Das hierfür im Rahmen der Datenübermittlungsvereinbarung gemäß § 301 Abs. 3 SGB V vorgesehene Segment (RBG) blieb leer, obwohl sie den OPS 8-550.1, geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung - mindestens 14 Belegungstage und 20 Therapieeinheiten, kodierte.

Die Beklagte glich die Rechnung zunächst nicht aus. Hierzu berief sie sich auf einen Prüfbericht über das Konzept zur geriatrischen Patientenversorgung im A... Klinikum gGmbH, Krankenhaus G... des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Sachsen-Anhalt e.V. (MDK) vom 4. September 2007. Dieser wurde aufgrund vertraglicher Vereinbarungen zwischen den Beteiligten im Rahmen der Budget- und Entgeltvereinbarung 2007 sowie der Leistungs- und Qualitätsvereinbarung für das Jahr 2007 erstellt, um die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS 8-550.* zu prüfen.

Darin kam der MDK zu dem Ergebnis, dass eine Abrechnung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung nur dann erfolgen dürfe, falls für die Fehlzeiten von Frau Diplommedizinerin G... eine in der Geriatrie erfahrene Kollegin / ein in der Geriatrie erfahrener Kollege zur Verfügung stehe.

Mit Verbandsschreiben vom 9. Oktober 2007 hatte die Beklagte der Klägerin mitgeteilt dass Rechnungen mit dem OPS 8-550.* nur akzeptiert würden, falls diese die strukturellen Voraussetzungen für die Abrechnung des OPS am Standort G... nachweise. Dies tat die Klägerin vorgerichtlich nicht.

Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass Frau Diplommedizinerin G... als einzige am Standort G... tätige Ärztin im Behandlungszeitraum die erforderliche Qualifikation besaß. Nur sie verfügte über eine Zusatzweiterbildung oder Schwerpunktbezeichnung im Bereich “Klinische Geriatrie„. Die übrigen Mediziner verfügten weder über eine Zusatzweiterbildung noch über eine mehrjährige Erfahrung im Bereich der klinischen Geriatrie. Insbesondere beabsichtigte Dr. L... welcher nach Kenntnis der Kammer u.a. aus den Verfahren S 45 KR 90023/08 bzw. S 45 ...