Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. Rechtsweg. Kostenerstattungsstreit zwischen einer privaten Krankenversicherung und einem gesetzlichen Unfallversicherungsträger. Nichtvorliegen eines Rückerstattungsanspruchs. Feststellung eines Arbeitsunfalls
Orientierungssatz
1. Bei einem Kostenerstattungsstreit zwischen einer privaten Krankenversicherung und einem gesetzlichen Unfallversicherungsträger wegen gezahlter Heilbehandlung an den Versicherungsnehmer ist der Sozialrechtsweg nach § 51 Abs 1 Nr 3 SGG eröffnet.
2. Zum Nichtvorliegen eines Rückerstattungsanspruchs eines privaten Krankenversicherungsträgers gegen einen gesetzlichen Unfallversicherungsträger wegen geleisteter Heilbehandlungskosten an den Versicherungsnehmer nach Feststellung eines Arbeitsunfalls.
3. Der Rechtsübergang gem § 194 Abs 2 VVG iVm § 86 VVG erfasst Ansprüche jeglicher Art, sofern sie nur dem Ausgleich des dem Versicherungsnehmer entstandenen Schadens dienen.
Nachgehend
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.
Der Streitwert wird auf 101.749,12 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Kostenerstattung der von ihr gezahlten Heilbehandlung ihres Versicherungsnehmers K. G.
Am 06.02.2010 verunglückte Herr G. auf Teneriffa im Rahmen einer Testfahrt für sein Unternehmen mit dem Mountainbike. Beim Absteigen vom Fahrrad stolperte er und stürzte rückwärts einen Abhang hinunter. Dabei zog er sich schwerste Verletzungen zu.
Die von dem Unfallereignis in Kenntnis gesetzte Beklagte lehnte mit Bescheid vom 16.04.2010 ihre Eintrittspflicht mangels Vorliegens eines Arbeitsunfalls ab. Daraufhin nahm Herr G. die Klägerin als private Krankenversicherung in Anspruch, welche die Rechnungen, die im Zeitraum vom 06.02.2010 bis 13.09.2010 eingereicht wurden, auch beglich.
Gegen den ablehnenden Bescheid der Beklagten legte Herr G. am 27.04.2010 Widerspruch ein, dem die Beklagte schließlich abhalf. Am 01.09.2010 wurde der ursprüngliche ablehnende Bescheid aufgehoben und der Unfall als Arbeitsunfall anerkannt.
Mit Schreiben vom 11.11.2010 verlangte die Klägerin daraufhin von der Beklagten die Kostenerstattung der von ihr beglichenen Rechnungen. Herr G. trat am 06.12.2010 Ansprüche auf Erstattung sämtlicher Krankheitskosten gegenüber der Beklagten an die Klägerin ab. Am 28.02.2011 forderte die Klägerin die Beklagte letztmalig unter Fristsetzung bis zum 31.03.2011 zur Erstattung der Behandlungskosten auf. Dem kam die Beklagte nicht nach.
Am 25.07.2011 hat die Klägerin daraufhin Klage erhoben. Sie macht geltend, sie habe bisher Aufwendungen in Höhe von 101.749,12 € erbracht und vertritt im Wesentlichen die Ansicht, dass ihr gegen die Beklagte Ansprüche aus übergegangenem bzw. abgetretenem Recht zustünden. Mit Anerkennung des Unfallereignisses als Arbeitsunfall sei die Einstandspflicht der Beklagten begründet worden. Diese habe die durch die bereits beglichenen Rechnungen entstandenen Kosten zu erstatten. Ihr Anspruch beruhe auf § 194 Abs.2 i.V.m. § 86 VVG bzw. § 812 BGB. Der ursprüngliche Sachleistungsanspruch habe sich in einen Kostenerstattungsanspruch umgewandelt, weil der unrechtmäßig ablehnende Bescheid der Beklagten ein Versagen des Sachleistungssystems nach § 13 Abs.3 SGB V darstelle. Im Hinblick auf § 5 Abs.3 MB/KK sei auf die dortige Subsidiaritäts-klausel hingewiesen. Schließlich bestehe auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag.
Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, einen Betrag von 101.749,12 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 01.04.2011 zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie meint, eine Kostenerstattungspflicht bestehe nicht. Weder sei die Klägerin ein Leistungsträger im Sinne von § 102 SGB-X, noch liege eine Kongruenz der Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung und der privaten Krankenversicherung vor. Ein Anspruch gegen die gesetzliche Unfallversicherung bestehe hinsichtlich der Erbringung von Sachleistungen und begründe daher keinen Kostenerstattungsanspruch. Der Anspruch gegen die private Krankenversicherung sei vertraglich begründet und verbiete daher einen systemübergreifenden Rückgriff auf § 13 Abs.3 SGB-V, welcher nur den Übergang von auf gesetzlichen Vorschriften beruhenden Ansprüchen regele. Eine analoge Anwendung von § 13 Abs.3 SGB-V scheitere am Vorliegen einer Regelungslücke. Ein bereicherungsrechtlicher Anspruch nach § 812 BGB gehe insoweit fehl, als Leistungs-empfänger der Versicherungsnehmer und nicht die Beklagte gewesen sei, weswegen überhaupt kein Leistungsverhältnis vorliege. Auch ein Anspruch aus Geschäftsführung ohne Auftrag scheitere, denn die Klägerin habe ihre Leistung in Erfüllung ihrer sich aus dem Versicherungsvertrag ergebenden Leistungsverpflichtung erbracht. Zudem sei zu beachten, dass der Versicherungsnehmer ein Wahlrecht habe, wohin er sich im Versicherungsfall wende.
Wegen der weiter...
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