SG Gotha Teilurteil vom 09.11.2016 - S 2 KA 4928/15

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassen(zahn)ärztliche Vereinigung. Honorarkürzung wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht (§ 95d Abs 3 S 3 SGB 5). Auskunftsanspruch der Krankenkassen bzw ihrer Verbände. Anspruch auf Erstattung der gekürzten Honoraranteile. Treu und Glauben

Orientierungssatz

Zum Anspruch der Krankenkassen bzw ihrer Verbände auf Erteilung der Auskunft, in welchem Umfang von einer Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung Honorarkürzungen wegen der Nichterfüllung von Fortbildungspflichten durch Vertrags(zahn)ärtze vorgenommen worden sind sowie zum Anspruch auf Erstattung der wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht gekürzten Honoraranteile.

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin unter namentlicher Benennung der betroffenen Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte Auskunft über die Höhe der seit dem 1. Januar 2011 vorgenommenen Honorarkürzungen wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95 d Abs. 3 Satz 3 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) zu erteilen, soweit sie anteilig auf die Klägerin entfallen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der Klägerin auf Erteilung der Auskunft, in welchem Umfang seit dem 1. Januar 2011 Honorarkürzungen wegen der Nichterfüllung von Fortbildungspflichten durch Vertragszahnärzte vorgenommen worden sind und einen Anspruch der Klägerin auf Erstattung der wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht gekürzten Honoraranteile.

Grundlage der Berechnung der Gesamtvergütung sowie der Honoraransprüche, der der Beklagten angehörigen Vertragszahnärzte, waren die für die Jahre 2011 bis 2016 zwischen der Beklagten und den Ersatzkassen geschlossenen Vergütungsvereinbarungen. Die Beklagte und die Ersatzkassen hatten für die Jahre 2011 bis 2016 gesamtvertraglich eine Vergütung nach Einzelleistungen vereinbart. In Kapitel IV. § 5 Abs. 1 der jeweiligen Vergütungsvereinbarungen war geregelt, dass Kürzungen der Vergütungen wegen Unwirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 106 SGB V, Überschreitung der festgelegten Punktmenge nach § 85 Abs. 4 lit. b - f SGB V sowie aus rechnerischen bzw. gebührenordnungsgemäßen Berichtigungen an die Ersatzkassen zurückgezahlt werden. Hinsichtlich der Einzelheiten wird auf die Vergütungsvereinbarungen der Jahre 2011 bis 2016 (Blatt 62 - 67 und 83 - 100 der Gerichtsakte) Bezug genommen.

Die Abrechnung der Beklagten zur Anforderung der Gesamtvergütung erfolgte in den Jahren 2011 bis 2016 bei Vertragszahnärzten, die von Kürzungen gemäß § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V betroffen waren, wie folgt:

Von Honorarkürzungsmaßnahmen gemäß § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V betroffene Vertragszahnärzte haben die von ihnen erbrachten Leistungen vollständig gemäß des Bundeseinheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) gegenüber der Beklagten abgerechnet. Die Leistungen wurden in voller Höhe gegenüber den Krankenkassen zum Ausgleich innerhalb der Gesamtvergütung übermittelt. Gegenüber den betroffenen Vertragszahnärzten wies die Beklagte die abgerechneten Fälle und Leistungen unter Zugrundelegung des ungekürzten Punktwertes innerhalb der Abrechnung aus. Im Rahmen der Quartalsabrechnung wurde das sich hieraus ergebende ungekürzte Honorar als Honoraranspruch ausgewiesen. Auf der vorgenannten Grundlage errechnete die Beklagte den Kürzungsbetrag gemäß § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V. Der Kürzungsbetrag wurde in der Quartalsabrechnung gegenüber dem Vertragszahnarzt dargestellt. Das Quartalshonorar wurde dann um den errechneten Kürzungsbetrag gemindert an den Vertragszahnarzt ausgezahlt.

Mit Schreiben vom 16. November 2015 forderte der Verband der Ersatzkassen die Beklagte auf mitzuteilen, in welcher Höhe wegen der Nichterfüllung der Fortbildungspflicht seit dem I. Quartal 2011 Honorarkürzungen auf der Grundlage von § 95d Abs. 3 SGB V durch die Beklagte erfolgt sind. Da durch die Beklagte keine Reaktion erfolgte, forderte der Verband der Ersatzkassen die Beklagte mit Schreiben vom 30. November 2015 nochmals zur Stellungnahme auf.

Mit Schreiben vom 3. Dezember 2015 machte die Klägerin bei der Beklagten die Auskehrung von Honorarkürzungsbeträgen auf der Grundlage von § 95d Abs. 3 SGB V für die Zeit ab dem 1. Januar 2011 geltend.

Mit Schreiben vom 4. Dezember 2015 forderte die Beklagte den Verband der Ersatzkassen auf, seine Bevollmächtigung nachzuweisen.

Mit Schreiben vom 7. Dezember 2015 nahm die Beklagte zum Schreiben der Klägerin vom 3. Dezember 2015 Stellung.

Mit Schreiben vom 10. Dezember 2015 wies die Klägerin die Beklagte daraufhin, dass die Ansprüche mit Schreiben vom 3. Dezember 2015 im eigenen Namen geltend gemacht worden seien und dass die Ansprüche im Wege der Klage geltend gemacht würden, wenn die Beklagte keinen Verjährungsverzicht erkläre.

Am 21. Dezember 2015 hat die Klägerin Klage erhoben. Sie ist im Wesentlichen der Auffassung, dass sie zur Vorbereitung einer Leistungsklage einen Auskunftsanspruch gegenüber der Beklagten habe, in welchem Umfang seit dem Jahr 2011 Honorarkürzungen wegen Nichterfül...