SG für das Saarland Urteil vom 06.10.2004 - S 2 KA 15/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Zuziehung eines Bevollmächtigten im Widerspruchsverfahren betreffen die Verordnungsweise von Heilmitteln. Kostenerstattung

Orientierungssatz

Im Widerspruchsverfahren betreffend die Verordnungsweise von Heilmitteln ist die Zuziehung eines Bevollmächtigten notwendig und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendigen Aufwendungen sind zu ersetzen.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 31.05.2006; Aktenzeichen B 6 KA 78/04 R)

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob der Klägerin für das Widerspruchsverfahren betreffend die Verordnungsweise von Heilmitteln im Quartal 3/99 ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten sind und in diesem Rahmen die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten für notwendig zu erklären ist.

Am 30.10.2001 setzte der Prüfungsausschuss II nach vorheriger Anhörung der Klägerin mit Schreiben vom 13.11.2000 einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise von Heilmitteln im Quartal 3/99 in Höhe von 1.251,79 EUR fest.

Hiergegen erhob die Klägerin über ihre Bevollmächtigten mit Schriftsatz vom 29.11.2001 Widerspruch, den sie mit Schriftsatz vom 22.04.2002 begründete. Hierbei wurde darauf hingewiesen, dass der streitgegenständlichen Abrechnung der Heilmittel für das Quartal 3/99 eine Vielzahl teuerer Rezepte aus anderen Quartalen zugeordnet worden war.

Diesem Widerspruch hat der Prüfungsausschuss II mit Beschluss vom 26.02.2003 abgeholfen. Der Beschluss des Prüfungsausschusses II vom 30.10.2001 wurde aufgehoben.

Mit Schriftsatz vom 07.04.2003 beantragte die Klägerin, die Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes für erforderlich zu erklären und der Klägerin ihre notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Mit Beschluss vom 06.05.2003 wurde von dem Prüfungsausschuss II der Antrag auf Erstattung der Kosten für die Inanspruchnahme eines Rechtsbeistandes zurückgewiesen, da die Notwendigkeit der Hinzuziehung eines Rechtsanwaltes nicht habe festgestellt werden können. Insbesondere haben keine besonderen Umstände vorgelegen, die die Hinzuziehung eines Bevollmächtigten gerechtfertigt hätten.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schriftsatz vom 11.06.2003 Widerspruch.

Mit Beschluss vom 15.12.2003 hat der Beklagte den Antrag der Klägerin auf Erstattung der Kosten für die Inanspruchnahme eines Rechtsbeistandes und damit den Widerspruch zurückgewiesen.

Hierzu führte er wie folgt aus: Im strittigen Prüfverfahren seien im Wesentlichen medizinisch relevante Fachfragen zu klären gewesen, so dass sich diesbezüglich nicht zwangsläufig die Notwendigkeit der Zuziehung eines Rechtsbeistandes ergeben habe.

Unter maßgeblicher Berücksichtigung der Entscheidung des Bundessozialgerichtes vom 29.09.1999 (Az: - B 6 KA 30/99 B) sei die Zuziehung eines Rechtsanwaltes jedenfalls in Abhilfeverfahren grundsätzlich noch nicht notwendig. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz sei nur bei dem Vorliegen besonderer Umstände gerechtfertigt. Im vorliegenden Antragsverfahren habe es sich um eine Entscheidung im Rahmen des Abhilfeverfahrens gehandelt. Besondere Umstände, die für die Notwendigkeit des Zuziehens eines Bevollmächtigten sprächen, habe der Beklagte nicht feststellen können. Bei der strittigen Angelegenheit seien rein medizinische Sachverhalte bzw. Fachfragen Gegenstand der Überprüfung gewesen. Die im Abhilfeverfahren vorgetragenen Quartalsverschiebungen, welche letztlich den Prüfungsausschuss veranlassten, die ursprüngliche Kürzungsmaßnahme aufzuheben, wären ohne weiteres durch die Klägerin ebenfalls vortragbar gewesen, zumal ihr dieser Umstand bereits in Verfahren der Vorquartale bekannt gewesen sein musste. Das Aufheben des Erstbeschlusses erfolgte damit auf Basis von Gründen, welche die vertretene Vertragsärztin hätte selbst durch Einsichtnahme in die Verordnungsscheine erkennen und vortragen können.

Nach dem Urteil des Bundessozialgerichtes vom 15.12.1987 (B 6 RKa 21/87) sei bei Meinungsverschiedenheiten und Beanstandungen, die Gegenstand eines Prüfverfahrens sein können, in erster Linie ein unmittelbares Gespräch zwischen dem betroffenen Arzt und seiner Kassenärztlichen Vereinigung bzw. dem bei dieser errichteten Prüfungsausschuss zu führen. Für den Beklagten ergebe sich diesbezüglich keine erkennbare Notwendigkeit, bereits an dieser Stelle die Hinzuziehung eines Rechtsbeistandes als generell notwendig zu erklären. In diesem Zusammenhang sei insbesondere auf die Mitwirkungspflicht des geprüften Arztes bei der Ermittlung des Sachverhaltes hinzuweisen. Darüber hinaus sei darauf hinzuweisen, dass sich erst infolge der Sachaufklärung juristische Fragestellungen ergeben können, zu denen die Hinzuziehung eines Rechtsbeistandes als notwendig anzusehen wäre. Die Gründe des Aufhebens des von dem Prüfungsausschuss beschlossenen Beschlusses im Abhilfeverfahren haben eindeutig im Bereich der Sachaufklärung gelegen, weshalb die Hinzuziehung eines Rechtsbeistandes als nicht notwendig habe angesehen werden können.

Gegen diesen mit Schreiben vom 02.02.2004 übersandten Beschluss hat die Klägerin am ...