SG Frankfurt am Main Urteil vom 09.07.2013 - S 25 KR 191/09, S 25 KR 230/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

(K)eine Kostenerstattung für PET/CT-Untersuchungen

Orientierungssatz

Eine Kostenerstattung für PET/CT-Untersuchungen ausgeschlossen, weil die PET/CT bei kolorektalem Karzinom ihrer Art nach den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Sinne der §§ 11, 27, 2 und 12 SGB V (juris: SGB 5) nicht entspricht und damit nicht Gegenstand der Leistungspflicht der Krankenkasse ist.

Tenor

1. Die Klagen werden abgewiesen.

2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Kostenerstattung für zwei Untersuchungen mittels Positronenemissionstomographie plus Computertomographie (PET/CT).

Bei dieser Untersuchungsmethode handelt es sich um ein bildgebendes Verfahren der Nuklearmedizin. Unter Gabe radioaktiver Substanzen werden Schnittbilder erstellt zur Sichtbarmachung biochemischer und physiologischer Prozesse von Organen. Gleichzeitig stellt die Computertomographie die anatomischen Verhältnisse dar.

Die Klägerin ist die Ehefrau, Sonderrechtsnachfolgerin und gemeinsam mit dem minderjährigen Kind M Erbin des 1957 geborenen und 2013 verstorbenen Dr. G (im Folgenden Versicherte), der bei der Beklagten krankenversichert war. Bei ihm wurde im September 2008 ein hepatisch metastasiertes Kolonkarzinom (Tumorstadium pT3 pN2 (533) pM1 (HEP), G3, Lokal R0 (UICC IV) K-Ras Mutation) diagnostiziert. Nach Hemikolektomie erfolgte eine Erstlinientherapie mit FOLFOX6 plus Bevacizumab. Die interdisziplinäre gastrointestinale Tumorkonferenz des Klinikums der ZB.-Universität A-Stadt empfahl am 13. Januar 2009 die Fortführung von FOLFOX6, eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) der Leber und eine PET/CT zur Planung einer partiellen Hemihepatektomie rechts. Die initial ventral im linken Leberlappen lokalisierten Herde seien deutlich regredient, die kleinen zentralen Herde seien nicht mehr darstellbar.

Der Versicherte beantragte am 29. Januar 2009 bei der Beklagten die Übernahme der Kosten einer PET/CT. Die Beklagte lehnte den Antrag mit formlosem Bescheid vom 2. Februar 2009 und förmlichem Bescheid vom 5. Februar 2009 ab.

Am 5. Februar 2009 wurde bei dem Versicherten zunächst eine PET/CT in der Universitätsklinik A-Stadt durchgeführt, bevor am 6. Februar 2009 und 11. März 2009 eine MRT der Leber erfolgte. Die PET/CT ergab einen deutlichen Regress der Lebermetastasen mit restvitalen Filiae im S4a, S6 und S7, extrahepatische Herde wurden erneut ausgeschlossen. Dem Versicherten entstanden für die PET/CT-Untersuchung privat liquidierte Aufwendungen unter Zugrundelegung der Gebührenordnung für ärztliche Leistungen (GOÄ) in Höhe von 1.511,57 € (Rechnung vom 23. Februar 2009). Er hatte vor der Untersuchung eine “Erklärung über die Inanspruchnahme von in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) nicht anerkannten Gesundheitsleistungen auf Wunsch des Patienten„ unterzeichnet, in der er daraufhin gewiesen wurde, dass die PET/CT vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nicht anerkannt sei, die Leistung nicht zum Leistungskatalog der GKV gehöre und er gegenüber seiner gesetzlichen Krankenkasse keinen Anspruch auf Kostenerstattung oder Kostenbeteiligung habe.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Versicherten vom 15. Februar 2009 mit Widerspruchsbescheid vom 18. März 2009 als unbegründet zurück. Zur Begründung ihrer Entscheidung führte sie im Wesentlichen aus, neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürften nach § 135 Abs.1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - (SGB V) in der vertragsärztlichen Versorgung nur erbracht werden, wenn der GBA in den Richtlinien über die Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (BUB-Richtlinien) eine Empfehlung über die Anerkennung des therapeutischen und diagnostischen Nutzen, die medizinische Notwendigkeit und die Wirtschaftlichkeit einer Methode abgegeben habe. Die PET sei in der Anlage B der BUB-Richtlinien unter den Behandlungsmethoden aufgeführt, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zulasten der GKV erbracht werden dürfen. Die hiervon bestehenden Ausnahmen gemäß Anlage A der BUB-Richtlinien lägen bei dem Versicherten nicht vor.

Im weiteren Verlauf der Erkrankung des Versicherten erfolgte im Universitätsklinikum A-Stadt im März 2009 eine Hemihepatektomie rechts, von April 2009 bis Juli 2009 erneut eine Chemotherapie mit FOLFOX6 plus Bevacizumab und von September 2009 bis Dezember 2009 eine Zweitlinientherapie mit FOLFIRI-Bevacizumab. Nachdem am 30. September 2009 eine weitere PET/CT durchgeführt worden war, ließ der Versicherte am 11. Januar 2010 in der Universitätsklinik YA. auf Empfehlung der interdisziplinären gastrointestinalen Tumorkonferenz des Universitätsklinikums A-Stadt vom 12. November 2009 zum erneuten Ausschluss einer extrahepatischen Tumormanifestation als auch zur Vitalitätsbeurteilung der Leberfiliae vor geplanter stereotaktischer Bestrahlung der Lebermetastasen wiederum eine bildgebende Untersuchung mittels PET/CT durchführen, die eine Anreicherung von mindestens zwei intra...