SG Duisburg Urteil vom 20.10.2003 - S 7 KR 131/01

nicht rechtskräftig

Tenor

Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 22.02.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.08.2001 und des Bescheides vom 27.11.2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 09.04.2002 verurteilt, der Klägerin einen Betrag von 0.000,00 Euro zu erstatten.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung von Kosten für die Inanspruchnahme, einer photodynamischen Therapie (PDT).

Die am 00.00.0000 geborene Klägerin leidet unter sogenannten klassischen subfovealen subretinalen Neovaskularisationen bei hoher Myopie. Dabei handelt es sich um krankhafte morphologische Veränderungen im Bereich der unter der Netzhaut befindlichen Aderhaut des Auges, die zu einem zunehmenden Verlust der Sehschärfe und. letztendlich zur Erblindung führen. Im Hinblick auf die dargestellte Erkrankung befand sich die Klägerin Anfang des Jahres 2001 in ärztlicher Behandlung bei den Dres. L und U. Dort wurde ihr die Inanspruchnahme der PDT empfohlen. Bei der PDT wird den Patienten per Infusion der photoaktive Wirkstoff Verteporfin verabreicht und anschließend mittels nicht thermischer Laseranwendung an den betroffenen Teilen des Augenhintergrundes in den Gefäßen aktiviert, was zur Zerstörung der krankhaft veränderten Gefäße in der Aderhaut führt. Die Behandlung erfolgt grundsätzlich in drei bis vier Zyklen mit mehreren Monaten Abstand. Durch die Behandlung wird der grundsätzlich nicht aufzuhaltende weitere Verlust der Sehschärfe und damit die Erblindung zeitlich hinausgezögert. Der Wirkstoff Verteporfin, der unter verschiedenen Handelsnamen als Fertigarzneimittel vertrieben wird, wurde am 27.07.2000 von der europäischen Arzneimittelzulassungsbehörde (EMEA) unter dem Handelsnamen Visudyne zur Behandlung der altersbedingten Makuladegeneration bei Patienten mit vorwiegend klassischen subfovealen choriodalen Neovaskularisationen zugelassen. Mit Wirkung vom 20.03.2001 wurde die Zulassung durch die EMEA auf die Anwendung bei subfovealen choriodalen Neovakularisationen infolge patholgischer Myopie erweitert. Am 22.08.2002 erfolgte eine erneute Erweiterung für die Anwendung bei okkulten subfovealen choriodalen Neovaskularisationen. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschloss am 16.10.2000 die PDT ausschließlich bei altersbedingter Makulardegeneration mit klassischen subfovealen choriodalen Neovaskularisationen in die Anlage A der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 des fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) aufzunehmen und damit für die Anwendungen in der vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen. Derzeit berät der Bundesausschuss darüber, ob die PDT auch für weitere Anwendungsgebiete als Behandlungsmethode in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden soll.

Am 20.02.2001 stellte die Klägerin bei der Beklagten einen Antrag auf Kostenübernahme für die Inanspruchnahme der PDT bei den Dres. L und U. Mit Bescheid vom 22.02.2001 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, die Behandlungsmethode sei nicht anerkannt und könne deswegen nicht nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet werden. Dagegen wandte sich die Klägerin mit ihrem Widerspruch. Sie legte zur Begründung einen Befundbericht der Dres. L/U vom 23.05.2001 vor. Darin wurde ausgeführt, die Erkrankung der Klägerin sei von ihren Auswirkungen her identisch mit der altersbedingten Makuladegeneration. Um einen weiteren Vorschub der Erkrankungen mit einer in absehbarer Zeit zu erwartenden weiteren Sehverschlechterung, verbunden mit massiven Einschränkungen von Verrichtungen des täglichen Lebens und somit der Lebensqualität entgegen zu treten, sei die PDT praktisch die einzige erfolgversprechende Methode und allererste Wahl ohne vergleichbare Alternative. Ergänzend wies die Klägerin darauf hin, dass der Wirkstoff Verteporfin zwischenzeitlich unter dem Handelsnamen Visudyne auch für die Behandlung bei pathologischer Myopie zugelassen sei. Am 12.03.2001 ließ sie Klägerin einen ersten Zyklus der PDT sowie die erforderlichen Vor- bzw. Nachuntersuchungen in der Praxis Dres. L/U durchführen. Nachdem die Beklagte den medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeschaltet hatte, wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 13.08.2001 den Widerspruch der Klägerin zurück. Ergänzend zu der Begründung in dem Ausgangsbescheid führte sie aus, die begehrte Therapie könne auch nicht als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode in Anspruch genommen werden, weil der zuständige Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hierzu eine Empfehlung nicht abgegeben habe.

Am 21.11.2001 beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für den zweiten Behandlungszyklus der PDT. Dabei wies sie darauf hin, dass nach einer Information des Bundesverbandes der Augenärzte aufgrund einer zwischenzeitlich durchgeführten Ein- bis Zweijahresstudie ("VIP-Studie") die PDT auch bei der pathologischen Myopie zu empfehlen sei. Mit Bescheid vom 27.11.2001 lehnte die Beklagte den Antr...