SG Dresden Urteil vom 17.12.2014 - S 18 KA 101/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung. unzutreffende Angabe des Kostenträgers. Anwendbarkeit von § 106a Abs 3 SGB 5. keine Anwendung der Vorschriften über den Ausgleich eines sonstigen Schadens nach EKV-Ä bzw BMV-Ä. Verhältnis zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB 5 und den bundesmantelvertraglichen Vorschriften über den Ersatz eines sonstigen Schadens

Orientierungssatz

1. In Fällen der sachlich-rechnerischen Richtigstellung der vertragsärztlichen Abrechnung der Ärzte wegen unzutreffender Angabe des Kostenträgers sind nur die Vorschriften über die Abrechnungsprüfung nach § 106a Abs 3 SGB 5 und nicht die Vorschriften über den Ausgleich eines sog sonstigen Schadens nach § 44 EKV-Ä bzw § 48 BMV-Ä anzuwenden.

2. Das Bundessozialgericht hat bereits zum Verhältnis zwischen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB 5 und den bundesmantelvertraglichen Vorschriften über den Ersatz eines sog sonstigen Schadens nach § 48 BMV-Ä entschieden, dass der Ausgleich des sonstigen Schadens nach § 48 BMV-Ä von solchen Verordnungsregressen abzugrenzen sei, für die eine originäre Zuständigkeit der Prüfgremien nach § 106 SGB 5 bestehe, es also einer vertraglichen Kompetenzzuweisung nicht bedürfe. Den Prüfgremien nach § 106 SGB 5 sei eine Schadensfeststellungskompetenz in solchen Fallgruppen zugewiesen, in denen die unzulässige Verordnung von Leistungen in Rede stehe und nicht bereits (unmittelbar) Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB 5 sei (vgl BSG vom 29.6.2011 - B 6 KA 16/10 R = SozR 4-2500 § 106 Nr 31). Dies gilt für das Verhältnis zwischen der Abrechnungsprüfung auf Grund des § 106a SGB 5 und dem Ausgleich des sog sonstigen Schadens nach § 44 Abs 4 bzw § 48 Abs 3 BMV-Ä entsprechend.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 23.03.2016; Aktenzeichen B 6 KA 8/15 R)

Tenor

I. Der Bescheid vom 01.02.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.04.2013 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, über den Antrag der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen fehlender Leistungspflicht des angegebenen Kostenträgers vom 14.08.2012, Gz. ____, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Bescheid vom 01.02.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.04.2013 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, über den Antrag der Klägerin auf sachlich-rechnerische Richtigstellung wegen mehrfacher Abrechnung der Gebührenordnungsposition Nr. 01730 EBM im Kalenderjahr vom 14.08.2012, Gz. _____, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

II.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Beklagte.

III.

Der Streitwert wird auf 58,15 EUR festgesetzt.

IV.

Die Berufung ist zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über einen Anspruch der klagenden Krankenkasse auf Abrechnungskorrektur zum Ausgleich fehlerhafter Belastungen der Klägerin mit den Kosten außerhalb der Gesamtvergütung abgerechneter vertragsärztlicher Leistungen.

Antrag wegen unzutreffender Angabe des Kostenträgers (22,41 EUR)

Mit am 24.08.2012 bei der Beklagten eingegangenem Schreiben vom 14.08.2012 beantragte die Klägerin eine Korrektur der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen des Quartals III/2011 unter anderem zum Ausgleich von Kosten, die ihr dadurch entstanden seien, dass Fachärzte für Frauenheilkunde in drei Fällen zytologische Untersuchungen gemäß Abschnitt B.II §§ 7 und 8 der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie (KFE-RL) nach Nr. 01733 EBM zu je 7,47 EUR abgerechnet hatten, obwohl die in den Behandlungsausweisen angegebenen Versicherten nicht der Klägerin zugeordnet werden konnten. Die Klägerin war deshalb in Höhe von insgesamt 22,41 EUR außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung belastet worden.

Einen darüber hinaus mit zur Korrektur gestellten Betrag in Höhe von weiteren 30,49 EUR stellte die Beklagte unter dem 01.02.2013 der BKK Pfalz als dem zutreffenden Kostenträger in Rechnung.

Mit Bescheid vom 01.02.2013 gab die Beklagte dem Antrag der Klägerin insoweit statt, als sie der Klägerin eine Gutschrift in Höhe der 30,49 EUR zuerkannte, für die sie die BKK Pfalz als richtigen Kostenträger ermittelt hatte. Im Übrigen lehnte sie den Antrag der Klägerin ab, weil in den drei verbleibenden Fällen der Schadensbetrag mit je 7,47 EUR unter der Geringfügigkeitsgrenze von 25,60 EUR liege.

Mit ihrem am 27.02.2013 hiergegen erhobenen Widerspruch vom 25.02.2013 machte die Klägerin einen Anspruch auf Korrektur der Abrechnung in Höhe des noch offenen Betrages von 22,41 EUR geltend. Den Vertragspartnern fehle die Regelungskompetenz zur Einschränkung der Prüfaufgaben aus § 106a Abs. 2 und 3 SGB V durch Fristen und Bagatellgrenzen. § 44 EKV sei bei fehlerhafter Angabe des Kostenträgers nicht einschlägig. Die Prüfung richte sich vielmehr nach § 106a Abs. 3 SGB V in Verbindung mit § 16 Abs. 2 Nr. 2 der Richtlinien gemäß § 106a (RL § 106a) mit der Konsequenz, dass die Honorarabrechnung des Vertragsarztes zu beric...