Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch des Krankenhauses auf Vergütung der stationären Behandlung nach den Kodierrichtlinien

 

Orientierungssatz

Nach § 109 Abs. 4 S. 3 SGB 5 steht dem Krankenhaus unabhängig von einer Kostenzusage durch die Krankenversicherung unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten ein Anspruch auf Zahlung der Behandlungskosten zu, sofern die Versorgung im Krankenhaus notwendig war. Die für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses maßgebenden Kodierrichtlinien sind nur anhand des Wortlauts sowie ergänzend nach dem systematischen Zusammenhang auszulegen. Lediglich für die Tatsachenfeststellung, nicht für Rechtsfragen, kommt die Einholung eines Gutachtens in Betracht. Die Subsumtion des Sachverhalts unter die Kodierrichtlinien obliegt allein dem Gericht.

 

Nachgehend

BSG (Urteil vom 08.11.2011; Aktenzeichen B 1 KR 8/11 R)

 

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.021,13 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

 

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rückzahlung von 1.021,13 Euro für den stationären Aufenthalt der Versicherten der Klägerin, Frau xxx, vom 14.11.2006 bis 17.11.2006. Die Versicherte xxx befand sich vom 14.11.2006 bis 17.11.2006 zur Behandlung im Krankenhaus der Beklagten. Bei der Aufnahme lag eine Belastungsdyspnoe und ein dumpfes sternales Druckgefühl mit Ausstrahlung in den Hals sowie ein pathologischer Ergometrie-Befund vor. Bei der Herzkathederuntersuchung zeigte sich eine Verengung der Herzkranzgefäße, so dass ein Stent implantiert wurde. Der Aufenthalt wurde unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG - deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen) F57A (perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Intervention) mit 4.312,59 Euro berechnet. Dabei wurde als Hauptdiagnose (HD) eine atherosklerotische Herzkrankheit: Ein-Gefäßerkrankung (ICD I25.11) angeben sowie als Nebendiagnosen (ND) eine instabile Angina pectoris (ICD I20.0), eine benigne essentielle Hypertonie (ICD I10.00) und eine Linksherzinsuffizienz (ICD I50.13) kodiert. Daneben wurden die Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-837.k0 und 1-275.2 berücksichtigt. Mit Schreiben vom 18.12.2006 wurde von der Arbeitsgemeinschaft Krankenhaus der Betriebskrankenkassen e.V. für die Klägerin mitgeteilt, dass die Zahlung der geforderten Summe unter Vorbehalt erfolgt sei. Die Klägerin schaltete darauf hin den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, der in seinem Gutachten 23.01.2007 angab, dass nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 0901e die Angina pectoris vor der koronaren Herzerkrankung anzugeben sei, so dass erste die HD darstelle. Daraus ergebe sich bei der Kodierung eine DRG F57B. Mit Schreiben vom 31.01.2007 forderte die Arbeitsgemeinschaft für stationäres Fall- und Kostenmanagement (casus Quo) für die Klägerin daher den zuviel gezahlten Betrag von der Beklagten zurück. Dem widersprach die Beklagte mit Schreiben vom 06.02.2007. Das Wort "vor" bedeute nicht automatisch, dass die Angina pectoris stets als HD anzugeben sei. So werde in der DKR D012e unter dem Punkt "Reihenfolge von Diagnoseschlüsseln bei Mehrfachkodierung" ebenso angegeben, dass der Ätiologiekode stets vor dem Manifestationskode anzugeben sei, ohne das daraus folge, dass ersterer stets als Hauptdiagnose zu verschlüsseln sei. Dies folge auch aus der DKR 1909c. Die Klägerin schaltete daraufhin nochmals den MDK ein, der in seinem Gutachten vom 27.02.2007 auf das Beispiel 1 der DKR 0901e verwies und angab, dass daraus die Kodierung der Angina pectoris als HD folge. Auf das weitere Rückforderungsschreiben der Arbeitsgemeinschaft vom 06.03.2007 antwortete die Beklagte mit Schreiben vom 02.04.2007, indem sie ausführte, dass das Beispiel 1 nicht eingreife, weil dort keine Behandlung der Herzerkrankung erfolgt sei. Vielmehr habe nur eine diagnostische Herzkathederuntersuchung stattgefunden. Im Fall xxx sei die Stenose durch einen Stent behandelt worden. Diese Behandlung habe den höheren Ressourcenverbrauch gehabt. Die Klägerin schaltete nochmals den MDK ein, der im Gutachten vom 30.07.2007 mitteilte, dass das Beispiel 1 eindeutig sei und der erhöhte Ressourcenverbrauch durch die Stent-Implantation durch einen OPS-Schlüssel erfasst werden könne. Auf den Ressourcenverbrauch komme es nicht an, da die allgemeine Richtlinie wegen der DKR 0901e nicht anzuwenden sei. Die mehrmaligen Rückforderungsbegehren lehnte die Beklagte mit Schreiben vom 15.08.2007 endgültig ab. Mit der am 21.02.2008 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Die Behandlung sei mit der DRG F57B zu verschlüsseln. Es liege eine Angina pectoris vor, die als HD zu kodieren sei. Dagegen sei die atherosklerotische Herzerkrankung als ND anzugeben. Dies folge aus der DKR 0901e. Die Patientin sei mit unklaren Angina pectoris Beschwerden aufgenommen worden. I...

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