SG Dortmund Urteil vom 24.04.2001 - S 26 KA 182/99

rechtskräftig

Nachgehend

LSG Nordrhein-Westfalen (Aktenzeichen L 11 KA 121/01)

Tenor

Die Klage wird abgewiesen. Die Klägerin trägt die außergerichtlichen Kosten des Beklagten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorarkürzungen in den Quartalen 1/96 und 2/96.

Die Klägerin ist als Allgemeimnedizinerin liedergelassen und nimmt an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Die Klägerin behandelte in den streitigen Quartalen durchschnittlich 1.097 Fälle (Fachgruppe: 1.080). Der Rentneranteil war unterdurchschnittlich. Die Gesamthonorarabweichung lag bei + 44/5%.

Streitgegenstand ist der Beschluss des Beklagten vom 03.03.1999. Dieser Beschluss enthält folgende Honorarkürzungen:

Horizontalvergleich:

GNR Maßnahme Überschreitung Überschreitung Anwender-% / DM vor Kürzung nach Kürzunghäufigkeit

Q. T/96 % % % 10 60/36444,22 275 50 - 99 18 80/4039,92 650 50 83

10 56/25945,92 246 52 99 18 80/3326,40 650 50 80

Zur Begründung führte der Beklagte an, die Grenze zum offensichtlichen Mißverhältnis liege bei einer einzelnen Leistungsziffer bei 50%. Weder durch die Ausführungen der Klägerin noch auf Grund der Durchsicht der vorliegenden Abrechnungsunterlagen durch den Referenten hätten sich besondere Gesichtspunkte ergeben, die die enormen Überschreitungen des Fachgruppendurchschnitts bei den GNRn 10 und 18 EBM annährend begründen könnten. Es bleibe festzustellen, dass bei jedem Erstkontakt, auch bei Bagatellerkrankungen, entsprechende Abrechnungen erfolgten. Die Begründung der Klägerin, dass mehr als 50% der Patienten Russlanddeutsche seien, könne nicht als hinreichend stichhaltig anerkannt werden. Die Honorar-forderunq- der Klägerin im Quartal 1/96 sei im Vergleich zu der Honorarforderung im Quartal 4/95 bei etwa konstanter Scheinzahl um über 100.000 Recheneinheiten (mehr als das Doppelte) gestiegen. Die Ursache hierfür liege zu einem großen Teil in der vermehrten Abrechnung der Gesprächsleistungen.

Gegen den am 05.05.1999 zugestellten Beschluss des Beklagten richtet sich die am 02.06.1999 erhobene Klage. Die Klägerin bestreitet zunächst, dass zum Vergleich eine Fachgruppe herangezogen wurde, der die Klägerin angehören soll. Sie ist der Auffassung, ein statistischer Fallkostenvergleich könne nicht durchgeführt werden. Sie sei überwiegend naturheilkundlich tätig und betreue einen ganz spezifischen Patientenkreis, der zu 50% aus der ehemaligen UdSSR stamme. Die Betreuung dieser Patienten erfordere einen besonderen verbalen Einsatz. Die Klägerin habe von 1995 bis 1999 eine russischsprachige Assistentin beschäftigt, die mit den Russlanddeutschen auch russische Gespräche geführt habe. Sie selbst spreche nicht russisch. Wegen der Inhomogenität der Vergleichsgruppe komme der statistische Fallkostenvergleich nicht in Betracht. Die Abrechnungen der Klägerin seien bisher nicht beanstandet worden, eine entsprechende Beratung sei nicht erteilt worden. Die Klägerin überreicht Krankenblattübersichten aus dem Quartal 1/96.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 03.03.1999 zu verurteilen, über ihre Widersprüche unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht erneut zu entscheiden.

Der Beklagte und die Beigeladenen l) bis 3), 5) bis 8) beantragen,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte führt aus, es gebe keinerlei Erfahrungssatz, nach dem Patienten aus anderen Ländern grundsätzlich kränker seien als im Inland lebende Deutsche. Die von der Klägerin eingereichte Patientenliste sei in keiner Weise geeignete einen Mehraufwand nachzuweisen. Die dort enthaltenen Begründungen wie "intensive ärztliche Beratung und Erörterung" bzw. "Gespräch zu komplexen erkrankungsbedingten Patientenproblemen" sei Voraussetzung nach der Leistungslegende und könne den Leistungsansatz nicht rechtfertigen. Immigrations- und Sprachprobleme stellten jedenfalls keine behandlungsbedürftige Krankheiten dar, die nach der GNR 10 EBM zu erörtern seien. Die Liste der Klägerin mache deutliche dass sie den Anwendungsbereich dieser GNR offensichtlich zu weit interpretiert habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakte und die Verwaltungsakten des Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind ihrem wesentlichen Inhalt nach Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Der Beschluss des Beklagten vom 03.03.1999 erweist sich als rechtmäßig. Er findet seine gesetzliche Grundlage in § 106 Abs. 2 Satz l Nr. l des Sozialgesetzbuchs - Gesetzliche Krankenversicherung -(SGB V), wonach die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch die arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen nach Durchschnittswerten erfolgt.

Bei dieser Wirtschaftlichkeitsprüfung werden die Abrechnungswerte des Arztes mit denjenigen der Fachgruppe verglichen. Der Gesetzgeber hat in der genannten Vorschrift die zur Legitimation einer statistischen Vergleichsprüfung unerläßliche Annahme gebilligt, dass die Gesamtheit ...