SG Dortmund Urteil vom 22.06.2015 - S 40 KR 867/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Anspruch der Krankenkasse auf Zahlung einer Aufwandspauschale gegenüber der Krankenkasse

Orientierungssatz

Nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB 5 hat die Krankenkasse eine Aufwandspauschale von 300.- €. zu zahlen, wenn eine gezielte Beauftragung des MDK mit der Prüfung vorliegt, dem Krankenhaus ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, eine Minderung des Rechnungsbetrags aufgrund der Prüfung nicht erfolgt ist und das Krankenhaus keine Veranlassung für das Prüfverfahren gegeben hat. Der Anspruch des Krankenhausträgers ist dann ausgeschlossen, wenn die Prüfung aufgrund einer nachweislich fehlerhaften Rechnung des Krankenhauses beruht.

Tenor

Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit dem 17.04.2012 zu zahlen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Die Berufung wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro. Der Versicherte E wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 01.09.2011 bis 03.09.2011 behandelt. Darüber stellte sie der Beklagten eine Rechnung in Höhe von 2.114,87 Euro. Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Prüfung der Aufenthaltsdauer ein, der in seinem Gutachten vom 06.03.2012 die Überschreitung der unteren Grenzverweildauer bestätigte. Daraufhin stellte die Klägerin am 30.03.2012 eine Rechnung über die Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 Euro. Die Beklagte verweigerte jedoch in der Folgezeit die Zahlung. Mit der am 16.07.2013 erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Sie ist der Ansicht, dass die vermeintlich fehlerhafte Kodierung schon nicht in einem Zusammenhang mit dem Prüfauftrag stehe. Dieser habe sich nicht auf eine vermeintliche Notfallbehandlung bezogen. Der MDK habe zudem die Aufnahmegründe bestätigt. Auch verschiedene Sozialgerichte (SG) hätten einen Anspruch auf die Aufwandspauschale angenommen und teilweise gegen die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) entschieden. Bestätigt werde die Sichtweise der Klägerin auch durch die Rechtsprechung des 3. Senats des BSG. Es liege schließlich keine fehlerhafte Kodierung vor. Der Versicherte sei mit einer Überweisung seines Urologen erschienen. Die Software lasse aber die Angabe, dass man mit Einweisung als Notfall komme, nicht zu. Vielmehr sei bei einer Einweisung immer ein Normalfall anzugeben. Die Klägerin beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an sie 300,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.04.2012 zu zahlen. Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen. Zur Begründung führt sie aus, dass es sich um eine Notfallbehandlung gehandelt habe. Die Klägerin habe aber einen Normalfall angegeben, was falsch gewesen sei. Entgegen der Ansicht der Klägerin könne auch ein Notfall übermittelt werden. Zumindest wäre sie nach der Rechtsprechung des BSG in der Lage gewesen, die entsprechende Information auf anderem Wege zu übermitteln. Für einen Normalfall sei aber die Verweildauer nicht nachvollziehbar. Es handele sich zudem um Eingriffe, die nach dem AOP-Katalog ambulant erbracht werden könnten, so dass es genauerer Angaben bedurft hätte, warum diese nunmehr stationär durchgeführt worden seien. Es handele sich daher um eine fehlerhafte Kodierung, die nach dem BSG nicht zu einer Aufwandspauschale führe. Dies sei auch recht und billig, weil sich die Krankenkasse auf die Schlussrechnung verlassen können müsse und das Krankenhaus entsprechende Angaben machen könne. Mit dem BSG sei die Vorschrift über die Fallpauschale einschränkend auszulegen, so dass schon jede fehlerhafte Kodierung der Zahlung entgegenstehe. Mit dem LSG Berlin-Brandenburg komme es auf eine Kausalität nicht an. Ebenso habe das BSG bestätigt, dass die Kasse keinen Prüfgrund angeben müsse. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten, die das Gericht beigezogen hat und deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

1. Die zulässige Klage ist begründet. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch in Höhe von 300,00 Euro zu. Anspruchsgrundlage ist § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V, deren Voraussetzungen vorliegend erfüllt sind. a. Nach § 275 Abs. 1c S. 3 SGB V hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nach § 275 Abs. 1 SGB V nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt. Nach der Vorschrift ist eine Aufwandspauschale zu zahlen, wenn eine gezielte Beauftragung des MDK mit der Prüfung vorliegt, dem Krankenhaus ein tatsächlicher Aufwand entstanden ist, eine Minderung des Rechnungsbetrages aufgrund der Prüfung nicht erfolgt ist und das Krankenhaus im Übrigen keine Veranlassung für das Prüfverfahren gegeben hat (BSG, Urteil vom 22.06.2010, Az.: B 1 KR 1/10 R; BSG, Urteil vom 28.11.2013, Az.: B 3 KR 4/13 R; LSG Be...