SG Darmstadt Urteil vom 07.12.2015 - S 8 KR 434/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Voraussetzungen der Gewährung einer Aufwandspauschale der Krankenkasse für den Krankenhausträger nach Veranlassung einer Abrechnungsprüfung durch den MDK

Orientierungssatz

1. Die Krankenkasse hat dem Krankenhaus nach § 275 Abs. 1c SGB 5 eine Aufwandspauschale zu erstatten, wenn sie eine Abrechnungsprüfung durch den MDK darüber veranlasst hat, dass dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MDK ein Aufwand entstanden ist und dass dessen Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags geführt hat.

2. Grundvoraussetzung des Anspruchs eines Krankenhausträgers auf Zahlung einer Aufwandspauschale ist, dass eine Prüfung i. S. von § 275 Abs. 1 Nr. 1 i. V. m. Abs. 1c S. 1 SGB 5 mit dem Ziel einer Verminderung des Rechnungsbetrags für die Krankenhausbehandlung eingeleitet und durchgeführt worden ist (Anschluss BSG Urteil vom 23. Juni 2015, B 1 KR 23/14 R).

3. Der Wortlaut der gesetzlichen Vorschriften spricht eindeutig dafür, dass die Prüfung der Krankenhausabrechnung auch im Hinblick auf die sachlich-rechnerische Richtigkeit dem Prüfregime des § 275 Abs. 1c SGB 5 unterliegt und dass das Gesetz dafür ein eigenes Prüfregime nicht kennt (Entgegen BSG Urteil vom 01. Juli 2014, B 1 KR 29/13 R).

4. Der Gesetzgeber ist davon ausgegangen, dass Teil der Einzelfallprüfung nach § 275 Abs. 1, 1c SGB 5 insbesondere auch die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung ist. Deshalb können innerhalb des von dieser Vorschrift erfassten Bezugsrahmens auch jenseits einer rein medizinischen Beurteilung im engeren Sinn liegende sonstige Auffälligkeiten für das Entstehen des Anspruchs auf die Aufwandspauschale ausreichen.

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 3.000,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz

auf 300,00 EUR seit dem 25.07.2014

auf 300,00 EUR seit dem 28.07.2014

auf 300,00 EUR seit dem 11.08.2014

auf 300,00 EUR seit dem 22.08.2014

auf 300,00 EUR seit dem 11.09.2014

auf 300,00 EUR seit dem 19.09.2014

auf 300,00 EUR seit dem 23.10.2014

auf 300,00 EUR seit dem 17.11.2014

auf 300,00 EUR seit dem 25.11.2014

auf 300,00 EUR seit dem 22.12.2014

zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten in mehreren Fällen um die Gewährung der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c S. 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nebst Zinsen.

Dem Rechtsstreit liegen folgende 10 Fallkonstellationen zu Grunde, die das Gericht zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung miteinander verbunden hat:

(1) Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte D. D. wurde im Krankenhaus der Klägerin in dem Zeitraum vom 14.5.2013 bis zum 4.6.2013 stationär behandelt. Die Klägerin machte gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 1.7.2013 unter Abrechnung der Fallpauschale DRG I05Z einen Betrag in Höhe von 9.848,33 EUR geltend. Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Überprüfung. Der MDK nahm Einblick in die Krankenakte der Klägerin. Zunächst wurden folgende Fragen geprüft:

- Ist/sind die Nebendiagnose(n) korrekt?

- Sind die abgerechneten Zusatzentgelte korrekt? Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die kodierte Nebendiagnose nicht korrekt gewesen sei. Die geänderte Kodierung sei jedoch nicht entgeltrelevant. Die Zusatzentgelte seien sachgerecht. Sodann wurde eine weitere Prüfung durchgeführt. Diesmal prüfte der MDK die Frage:

- War die Verlegung in ein anderes KH medizinisch notwendig?

Hier kam der MDK zu dem Ergebnis, dass möglicherweise Kapazitätsprobleme Grund für die Verlegung gewesen seien. Außerdem seien die Nebendiagnosen nicht korrekt kodiert. Der Rechnungsbetrag reduzierte sich nicht. Die Klägerin machte eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- EUR für die Prüfung geltend. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, weil der MDK eine Nebendiagnose-Änderung vorgenommen habe.

(2) Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte E. E. (ursprünglich Az. S 8 KR 436/14) wurde im Krankenhaus der Klägerin in dem Zeitraum vom 3.5.2012 bis zum 23.5.2012 stationär behandelt. Die Klägerin machte gegenüber der Beklagten mit Rechnung vom 24.10.2012 unter Abrechnung der Fallpauschale DRG A13G einen Betrag in Höhe von 11.418,58 EUR geltend. Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Überprüfung. Der MDK nahm Einblick in die Krankenakte der Klägerin (vgl. Bl. 50 der Gerichtsakte). Es wurde folgende Frage geprüft:

- Ist die Anzahl der Beatmungsstunden korrekt?

Der MDK kam zu dem Ergebnis, dass die Anzahl der Beatmungsstunden nicht korrekt sei. Dies sei jedoch nicht entgeltrelevant. Der Rechnungsbetrag reduzierte sich nicht. Die Klägerin machte eine Aufwandspauschale in Höhe von 300,- EUR für die Prüfung geltend. Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, weil der MDK eine Änderung der Beatmungsstunden vorgenommen habe.

(3) Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte F. F. (ursprünglich Az. S 8 KR 466/14) wurde im Krankenhaus der Klägerin in dem Zeitraum vom 4.1.2012 bis zum 9.2.2012 stationär behandelt. ...